Даю согласие Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства на полную проверку достоверности сведений, указанных в настоящем Формуляре, и проведение дальнейшего анализа финансово-хозяйственной деятельности Заемщика.
Удостоверяю, что уведомлен(а) о том, что Микрокредитная компания Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 02.07.2010г. № 151-ФЗ «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях», как микрофинансовая организация, включен в государственный реестр микрофинансовых организаций.
Удостоверяю, что уведомлен(а) о том, что Микрокредитная компания Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004г. № 218-ФЗ «О кредитных историях» предоставляет в Национальное бюро кредитных историй информация для формирования кредитной истории Заемщика.
Руководитель _____________________________________________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
_________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка)
М.П.
Дата заполнения Формуляра проекта «_____ » ____________________ 20___ года
 |
Порядок заполнения Формуляра:
1. Необходимо заполнить все поля, в случае отсутствия информации – указать «НЕТ» или поставить прочерк.
2. В случае недостаточности места для указания всей имеющейся информации – представить сведения в виде отдельного приложения, составленного в произвольной форме, с указанием ссылки в соответствующем разделе Формуляра
3. ВНИМАНИЕ! Обнаружение Фондом фактов сокрытия или искажения информации о допущенных Заемщиком нарушениях условий исполнения обязательств по кредитам/займам/договорам лизинга влечет немедленное прекращение рассмотрения заявки Заемщика на получение микрозайма.
4. Вопросы для ответа:
| Вопрос | Ответ (да / нет) |
| Заемщик признан несостоятельным (банкротом) в соответствии с законодательством РФ | ☐ да ☐ нет |
| У Заемщика имеется просроченная задолженность перед работниками по заработной плате | ☐ да ☐ нет |
| У Заемщика имеется текущая картотека неоплаченных расчетных документов к банковским счетам | ☐ да ☐ нет |
| У Заемщика имеется просроченная задолженность перед бюджетами всех уровней | ☐ да ☐ нет |
| У Заемщика имеется просроченная задолженность перед внебюджетными фондами | ☐ да ☐ нет |
| Заемщик участвует в судебных разбирательствах в качестве истца (при наличии указать №, дата дела, наименование суда) | ☐ да ☐ нет |
| Заемщик участвует в судебных разбирательствах в качестве ответчика (при наличии указать №, дата дела, наименование суда) | ☐ да ☐ нет |
| Заемщик имеет неисполненные обязательства по решению суда при наличии указать №, дата возбуждения исполнительного производства) | ☐ да ☐ нет |
СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ
| 1.1. Личные данные | |||||||||||||
| ФИО (полностью) | |||||||||||||
| Дата рождения | |||||||||||||
| Место рождения | |||||||||||||
| Паспорт | серия | номер | дата выдачи | ||||||||||
| кем выдан | |||||||||||||
| ИНН | |||||||||||||
| СНИЛС | |||||||||||||
| Образование (период обучения, учебное заведение, специальность) | |||||||||||||
| Трудовая деятельность за последние 5 лет (период работы, должность, наименование работодателя) | |||||||||||||
| 1.2. Сведения о государственной регистрации | |||||||||||||
| Дата государственной регистрации | |||||||||||||
| Наименование регистрирующего органа | |||||||||||||
| ОГРНИП | |||||||||||||
| 1.3. Адреса и контактные телефоны | |||||||||||||
| Адрес регистрации (местонахождения) | |||||||||||||
| Адрес проживания | |||||||||||||
| Почтовый адрес | |||||||||||||
| Телефон | |||||||||||||
| Факс | |||||||||||||
| Сайт | |||||||||||||
| Электронный адрес | |||||||||||||
| 1.4. Сведения о физических лицах, имеющих право подписи финансовых документов Заемщика При совпадении данных, указанных в п. 1.1. – переход к п. 1.5. | |||||||||||||
| ФИО (полностью) | Должность | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Контактный телефон: рабочий, домашний, мобильный: | |||||||||
| 1. | |||||||||||||
| … | |||||||||||||
| 1.5. Руководитель Заемщика При совпадении данных, указанных в п. 1.1. – переход к п. 1.6. | |||||||||||||
| Должность | |||||||||||||
| ФИО (полностью) | |||||||||||||
| Дата рождения | |||||||||||||
| Телефон | |||||||||||||
| Паспорт | серия | номер | дата выдачи | ||||||||||
| кем выдан | |||||||||||||
| Адрес регистрации (местонахождения) | |||||||||||||
| Адрес проживания | |||||||||||||
| Почтовый адрес | |||||||||||||
| Образование (период обучения, учебное заведение, специальность) | |||||||||||||
| Трудовая деятельность за последние 5 лет (период работы, должность, наименование работодателя) | |||||||||||||
| 1.6. Бизнес, в котором Заемщик имеет доли участия и/или является руководителем | |||||||||||||
| Организационно-правовая форма/наименование /ИНН/ОГРНИП/ОГРН | Местонахождение | Отношение к компании (руководитель / участник) с указанием должности и/или доли в уставном капитале/кол-во принадлежащих акций с указанием вида и номинала | |||||||||||
| 1. | |||||||||||||
| … | |||||||||||||
| 1.7. Главный бухгалтер / бухгалтер Заемщика | |||||||||||||
| Обязанности главного бухгалтера / бухгалтера Заемщика исполняет Заемщик самостоятельно | Да Нет (подчеркнуть нужное) При совпадении данных, указанных в п. 1.1. – переход к п. 1.8 | ||||||||||||
| Должность | |||||||||||||
| ФИО | |||||||||||||
| Телефон | |||||||||||||
| 1.8. Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию В случае отсутствия лицензии – переход к п. 1.9 При наличии нескольких лицензий – настоящий пункт заполняется на каждую отдельную лицензию ( таблицу необходимо копировать). | |||||||||||||
| Вид лицензии | |||||||||||||
| Номер лицензии | |||||||||||||
| Дата выдачи лицензии | |||||||||||||
| Кем выдана лицензия | |||||||||||||
| Срок действия лицензии | |||||||||||||
| Перечень видов лицензируемой деятельности. | |||||||||||||
| 1.9. Сведения о допуске в СРО В случае отсутствия допуска в СРО– переход к п. 1.10 | |||||||||||||
| Наименование СРО | |||||||||||||
| Номер свидетельства | |||||||||||||
| Дата выдачи свидетельства | |||||||||||||
| Кем выдано свидетельство | |||||||||||||
| Срок действия свидетельства | |||||||||||||
| Территория действия свидетельства | |||||||||||||
| Перечень работ, определенных к допуску | |||||||||||||
| 1.10. Информация о деятельности Заемщика | ||||||||||
| Виды деятельности | Требуется лицензирование/сертификация (да/нет) | Место ведения деятельности | Доля в общем объеме производства/продаж, % | Период работы в данном направлении деятельности | ||||||
| 1. | ||||||||||
| … | ||||||||||
| 1.11. Номенклатура выпускаемой продукции/реализуемого товара/оказываемых услуг | ||||||||||
| Вид продукции, товара, работы, услуги | Доля в общем объеме производства/продаж, % | Торговая наценка на продукцию/товар, % | ||||||||
| 1. | ||||||||||
| … | ||||||||||
| 1.12 Адрес ведения Заемщиком фактической деятельности | ||||||||||
| Адрес | Период открытия | Целевое использование помещения | Площадь, кв. м | Арендные платежи, тыс. руб. в мес. | Арендодатель | Договор аренды (№, дата заключения, срок аренды) | ||||
| 1. | ||||||||||
| … | ||||||||||
| 1.13. Персонал | ||||||||||
| Категории сотрудников (основные отделы, подразделения) | Количество работающих по трудовым договорам | Количество работающих по гражданско-правовым договорам | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общее количество сотрудников | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фонд оплаты труда за прошедшие _____ месяцев текущего 20____ года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фонд оплаты труда за последний отчетный 20_____год, тыс. руб. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Среднесписочная численность работников по состоянию на «01» января текущего 20_____года, чел. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Порядок выплаты заработной платы работникам: | дата выплаты аванса - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата выплаты з/платы - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.14. Основные поставщики / подрядчики (указываются данные об основных поставщиках формирующих отгрузку > 5%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование | Местонахождение (населенный пункт) | Вид продукции, товара, работы, услуги | Доля контрагента в общем объеме поставок, % | Условия оплаты | Срок сотрудничества, мес. | Договор – основание для сотрудничества (№, дата заключения, срок действия | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| предоплата (за сколько дней / объем от общей суммы, %) | отсрочка платежа (на сколько дней / объем от общей суммы, %) | форма расчетов (наличная, безналичная, взаимозачет) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| .. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общее количество поставщиков / подрядчиков | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.15. Основные покупатели / заказчики (указываются данные об основных покупателях формирующих выручку > 10%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование покупателя / заказчика | Местонахождение (населенный пункт) | Вид продукции, товара, работы, услуги | Доля контрагента в общем объеме,, % | Порядок расчетов | Срок сотрудничества, мес. | Договор – основание для сотрудничества (№, дата заключения, срок действия) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| предоплата (за сколько дней / объем от общей суммы, %) | отсрочка платежа (на сколько дней / объем от общей суммы, %) | форма расчетов (наличная, безналичная, взаимозачет) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общее количество покупателей / заказчиков | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.16. Наличие сезонности продаж | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Месяц подъема/спада | Доля (%) отклонения выручки от среднемесячного значения показателя выручки | Причина подъема/спада выручки | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.17. Основные конкуренты | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование | Местонахождение (населенный пункт) | Вид продукции, товара, работы, услуги | Конкурентные преимущества компании-конкурента | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.18. Конкурентные преимущества Заемщика (перечислить) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.19. Сведения об имуществе, используемом заемщиком (собственном и арендуемом) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о недвижимости, земельных участках | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тип недвижимость (офис / магазин / склад / цех / земельный участок (посевные угодия) / др. | Собств. или аренда | Площадь, кв. м | Местонахождение | Наименование арендодателя (собственника) | №, срок действия договора аренды / дата приобретения | Размер арендной платы, тыс. руб. в месяц | Порядок внесения арендной платы | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о прочем имуществе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование, модель/марка, год выпуска | Кол-во (ед.) | Собств. или аренда | Местонахождение | Наименование арендодателя (собственника) | № и дата договора аренды, срок действия | Размер арендной платы, тыс. руб. в месяц | Порядок внесения арендной платы | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Транспорт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оборудование | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прочее имущество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.20 Кредитная история Заемщика (за последние 12 месяцев до даты обращения в Фонд) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование кредитора / займодавца / лизингодателя | Форма (режим) кредитования | Сумма кредита / займа / общая сумма лизинговых платежей, тыс. руб. | Остаток задолженности по состоянию на текущую дату, тыс. руб. | Процентная ставка, % годовых | Дата выдачи | Дата погашения | Цель кредита / займа / лизинга | Обеспечение | Наличие пролонгаций (количество, причины) | Допущенные просрочки (количество, продолжительность в днях, причины) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.21. Обеспечения, предоставленные Заемщиком по действующим обязательствам третьих лиц | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид предоставленного обеспечения (поручительство / залог) | За кого предоставлено обеспечение | Кому предоставлено обеспечение | Сумма обязательства, по которому предоставлено обеспечение, тыс. руб. | Размер предоставленного обеспечения, тыс. руб. | Дата предоставления обеспечения | Срок, на который предоставлено обеспечение, мес. | Наличие фактов обращения взыскания на предоставленное обеспечение (да/нет) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗАЕМЩИКА
| Применяемый режим налогообложения |
| 2.1. БАЛАНС ЗАЕМЩИКА | |||||
| № пп | АКТИВ | по состоянию на «__» ____ ____ | № пп | ПАССИВ | по состоянию на «__» ____ ____ |
| I. | ПОСТОЯННЫЕ (ВНЕОБОРОТНЫЕ) АКТИВЫ | III. | СОБСТВЕННЫЙ КАПИТАЛ | ||
| 1. | ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА | IV. | ДОЛГОСРОЧНАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ | ||
| 1.1. | Недвижимость | 9. | ДОЛГОСРОЧНЫЕ КРЕДИТЫ, ЗАЙМЫ, ЛИЗИНГ | ||
| 1.2. | Транспортные средства | 10. | ПРОЧИЕ ДОЛГОСРОЧНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА | ||
| 1.3. | Оборудование и мебель | V. | ТЕКУЩАЯ (КРАТКОСРОЧНАЯ) ЗАДОЛЖЕННОСТЬ | ||
| 1.4. | Основное стадо животных | 11. | КРАТКОСРОЧНЫЕ КРЕДИТЫ, ЗАЙМЫ, ЛИЗИНГ (ДО 12 МЕС.) | ||
| 2. | ДОЛГОСРОЧНЫЕ ФИНАНСОВЫЕ ВЛОЖЕНИЯ | 12. | ПРОЧИЕ КРАТКОСРОЧНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА | ||
| 3. | ДОЛГОСРОЧНЫЕ ЗАЙМЫПРЕДОСТАВЛЕННЫЕ | 13. | КРЕДИТОРСКАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ (РАСЧЕТЫС КОНТРАГЕНТАМИ) | ||
| 4. | ПРОЧИЕ ПОСТОЯННЫЕ (ВНЕОБОРОТНЫЕ) АКТИВЫ | 13.1. | Предоплата (Авансы полученные) | ||
| II. | ТЕКУЩИЕ (ОБОРОТНЫЕ) АКТИВЫ | 13.2. | Счета к оплате (отсрочка платежа) | ||
| 5. | ТОВАРЫИ ЗАПАСЫ | 13.3. | Просроченная кредиторская задолженность | ||
| 5.1. | Товары для перепродажи | 13.4. | Задолженность перед персоналом | ||
| 5.2. | Готовая продукция | 13.5. | Аренда и коммунальные платежи | ||
| 5.3. | Сырье и полуфабрикаты | 13.6. | Расчеты с бюджетом | ||
| 5.4. | Животные на выращивании и откорме | ||||
| 6. | ДЕБИТОРСКАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ | ||||
| 6.1. | Предоплата поставщикам/Авансы выданные | ||||
| 6.2. | Счета к получению (отсрочка платежа) | ||||
| 7. | ЛИКВИДНЫЕ СРЕДСТВА | ||||
| 7.1. | Касса | ||||
| 7.2. | Банковский счет (расчетный счет) | ||||
| 7.3. | КРАТКОСРОЧНЫЕ ФИНАНСОВЫЕ ВЛОЖЕНИЯ | ||||
| 7.4. | КРАТКОСРОЧНЫЕ ЗАЙМЫПРЕДОСТАВЛЕННЫЕ | ||||
| 8. | ПРОЧИЕ КРАТКОСРОЧНЫЕ (ОБОРОТНЫЕ) АКТИВЫ | ||||
| ВСЕГО АКТИВОВ: | ВСЕГО ПАССИВОВ: |
| 2.1.2. УСЛОВНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА И НЕПРОФИЛЬНЫЕ АКТИВЫ | |||
| СТАТЬЯ | по состоянию на «__» ____ ____) | ||
| Арендованные основные средства | |||
| Гарантии, поручительства за 3-их лиц | |||
| Залоги за 3-х лиц | |||
| Залоги по собственным обязательствам | |||
| Неликвидные товары и запасы | |||
| Неурегулированная просроченная дебиторская задолженность | |||
| Непрофильные активы | |||
| ТМЗ на хранении | |||
| ТМЗ на комиссии | |||
| Сырье и материалы на переработке | |||
| Некотируемые ценные бумаги | |||
| Самовольно построенные и незарегистрированные объекты коммерческого назначения | |||
| Незаконченное строительство | |||
| Право аренды, размер | |||
| Предоплаты инвестиционного характера | |||
| Прочее | |||
| 2.1.3. АКТИВ: ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА | ||||||
| Наименование | Характеристика (модель / марка, год выпуска (постройки) / площадь в кв. м) | Кол-во (ед.) | Дата приобретения | Рыночная стоимость, тыс. руб. | Остаточная стоимость, тыс. руб. | Место нахождения |
| Недвижимость | ||||||
| 1. | ||||||
| … | ||||||
| Земля | ||||||
| 1. | ||||||
| … | ||||||
| Транспортные средства | ||||||
| 1. | ||||||
| … | ||||||
| Оборудование и мебель | ||||||
| 1. | ||||||
| … | ||||||
| Основное стадо животных | ||||||
| 1. | ||||||
| … | ||||||
| Итого | х | х | х | х |
| 2.1.4. АКТИВ: ДОЛГОСРОЧНЫЕ ФИНАНСОВЫЕ ВЛОЖЕНИЯ | ||||||
| Вид финансовых вложений (бумаги (акции, облигации, векселя, депозитные сертификаты и т.п.) | Сумма вложений, тыс. руб. | Доходность (размер процентной ставки, дивидендов, прирост стоимости) | Дата возникновения задолженности | Срок финансовых вложений | Назначение (приобретение с целью получения дохода либо для целей перепродажи) | Документы, подтверждающие существование прав на финансовые вложения |
| 1. | ||||||
| … |
| 2.1.5. АКТИВ: ДОЛГОСРОЧНЫЕ ЗАЙМЫПРЕДОСТАВЛЕННЫЕ | |||||||||
| Заемщик | № договора | Дата получения | Дата закрытия | Пролонгация | Ставка, % | Сумма займа, тыс. руб. | Остаток ссудной задолженности, тыс. руб. | Обеспечение | Цель |
| 1. | |||||||||
| … |
| 2.1.6. АКТИВ: ПРОЧИЕ ПОСТОЯННЫЕ (ВНЕОБОРОТНЫЕ) АКТИВЫ | |||
| Вид актива | Сумма затрат, стоимость, тыс. руб. | Дата приобретения/формирования | Комментарий |
| 1. | |||
| … |
| 2.1.7. АКТИВ: ТОВАРЫИ ЗАПАСЫ | ||||
| Наименование запасов | Остаток | Место хранения | ||
| ед. изм. | тыс. руб. (по цене закупа/себестоимости) | в т. ч. неликвидный остаток, тыс. руб. | ||
| Товары для перепродажи | ||||
| 1. | ||||
| … | ||||
| Готовая продукция | ||||
| 1. | ||||
| … | ||||
| Сырье и полуфабрикаты | ||||
| 1. | ||||
| … | ||||
| Животные на выращивании и откорме | ||||
| 1. | ||||
| … | ||||
| Итого | х |
| 2.1.8. АКТИВ: ДЕБИТОРСКАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ | |||||
| Наименование дебитора | Сумма задолженности, тыс. руб. | Дата возникновения задолженности | Срок погашения задолженности | В т. ч. просроченная задолженность, тыс. руб. | Предмет сделки |
| Поставщики / подрядчики / арендодатели (Предоплата поставщикам/Авансы выданные) | |||||
| 1. | |||||
| … | |||||
| Покупатели / заказчики / арендаторы (Счета к получению (отсрочка платежа) | |||||
| 1. | |||||
| … | |||||
| Прочие дебиторы | |||||
| 1. | |||||
| … | |||||
| Требования, безнадежные ко взысканию | |||||
| 1. | |||||
| … | |||||
| Итого | х | х | х | х |
| 2.1.9. АКТИВ: КРАТКОСРОЧНЫЕ ФИНАНСОВЫЕ ВЛОЖЕНИЯ | ||||||
| Вид финансовых вложений (бумаги (акции, облигации, векселя, депозитные сертификаты и т.п.) | Сумма вложений, тыс. руб. | Доходность (размер процентной ставки, дивидендов, прирост стоимости) | Дата возникновения задолженности | Срок финансовых вложений | Назначение (приобретение с целью получения дохода либо для целей перепродажи) | Документы, подтверждающие существование прав на финансовые вложения |
| 1. | ||||||
| … |
| 2.1.10. АКТИВ: КРАТКОСРОЧНЫЕ ЗАЙМЫПРЕДОСТАВЛЕННЫЕ | |||||||||
| Заемщик | № договора | Дата получения | Дата закрытия | Пролонгация | Ставка, % | Сумма займа, тыс. руб. | Остаток ссудной задолженности, тыс. руб. | Обеспечение | Цель |
| 1. | |||||||||
| … |
| 2.1.11. ПАССИВ: ДОЛГОСРОЧНЫЕ КРЕДИТЫ, ЗАЙМЫ, ЛИЗИНГ | |||||||||
| Кредитор/займодавец/ лизингодатель | № договора | Дата получения | Дата закрытия | Пролонгация | Ставка, % | Сумма кредита/займа/ финансирования, тыс. руб. | Остаток ссудной задолженности, тыс. руб. | Обеспечение | Цель |
| 1. | |||||||||
| … |
| 2.10. ПАССИВ: ПРОЧИЕ ДОЛГОСРОЧНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА | |||||
| Вид долгосрочного обязательства | Сумма задолженности, тыс. руб. | Дата образования | Срок погашения | Тип задолженности (текущая, просроченная) | Комментарий |
| 1. | |||||
| … |
| 2.1.12. ПАССИВ: КРАТКОСРОЧНЫЕ КРЕДИТЫ, ЗАЙМЫ, ЛИЗИНГ (ДО 12 МЕС.) | |||||||||
| Кредитор/займодавец/ лизингодатель | № договора | Дата получения | Дата закрытия | Пролонгация | Ставка, % | Сумма кредита/займа/ финансирования, тыс. руб. | Остаток ссудной задолженности, тыс. руб. | Обеспечение | Цель |
| 1. | |||||||||
| … |
| 2.1.13. ПАССИВ: ПРОЧИЕ КРАТКОСРОЧНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА | |||||
| Вид краткосрочного обязательства | Сумма задолженности, тыс. руб. | Дата образования | Срок погашения | Тип задолженности (текущая, просроченная) | Комментарий |
| 1. | |||||
| … |
| 2.1.14. ПАССИВ: КРЕДИТОРСКАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ (РАСЧЕТЫС КОНТРАГЕНТАМИ) | ||||||
| Наименование кредитора | Сумма задолженности, тыс. руб. | Дата возникновения задолженности | Срок погашения задолженности | В т.ч. просроченная задолженность, тыс. руб. | Предмет сделки | |
| Покупатели / заказчики / арендаторы (Предоплата (Авансы полученные) | ||||||
| 1. | ||||||
| … | ||||||
| Поставщики / подрядчики / арендодатели (Счета к оплате (отсрочка платежа) | ||||||
| 1. | ||||||
| … | ||||||
| Просроченная кредиторская задолженность | ||||||
| … | ||||||
| Прочие кредиторы | ||||||
| Задолженность перед персоналом | ||||||
| Аренда и коммунальные платежи | ||||||
| Расчеты с бюджетом | ||||||
| Прочие кредиторы | ||||||
| Итого | х | х | х | х | ||
| 2.2. ОТЧЕТ О ФИНАНСОВЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ | |||||||||||||
| Статья | Месяц 1* | Месяц 2* | Месяц 3* | Месяц 4* | Месяц 5* | Месяц 6* | Месяц 7* | Месяц 8* | Месяц 9* | Месяц 10* | Месяц 11* | Месяц 12* | |
| 1. | Общая выручка от реализации по видам деятельности, в т.ч.: | ||||||||||||
| 1.1. | Выручка от деятельности 1 | ||||||||||||
| 1.2. | Выручка от деятельности n | ||||||||||||
| 2. | Себестоимость, в т.ч.: | ||||||||||||
| 2.1. | Себестоимость деятельности 1 | ||||||||||||
| 2.2. | Себестоимость деятельности n | ||||||||||||
| 3. | Валовая прибыль | ||||||||||||
| 4. | Текущие (накладные) расходы, в т.ч: | ||||||||||||
| 4.1. | Расходы на персонал | ||||||||||||
| 4.2. | Аренда помещений и коммунальные платежи | ||||||||||||
| 4.3. | Транспортные расходы | ||||||||||||
| 4.4. | Реклама и маркетинг | ||||||||||||
| 4.5. | Налоги | ||||||||||||
| 4.6. | Связь и административные расходы | ||||||||||||
| 4.7. | Представительские и командировочные расходы | ||||||||||||
| 5. | Прибыль (убыток) от продаж | ||||||||||||
| 6. | Проценты к получению | ||||||||||||
| 7. | Проценты к уплате | ||||||||||||
| 8. | Прочие доходы | ||||||||||||
| 9. | Прочие расходы | ||||||||||||
| 10. | Прибыль (убыток) до налогообложения | ||||||||||||
| 11. | Текущий налог на прибыль | ||||||||||||
| 12. | Чистая прибыль после уплаты налогов | ||||||||||||
| 13. | Погашение основного долга по кредитам | ||||||||||||
| 14. | Погашение основного долга по займам | ||||||||||||
| 15. | Лизинговые платежи | ||||||||||||
| 16. | Дивиденды (использование собственниками прибыли на личные нужды в.т.ч. на расходы семьи), в т.ч.: | ||||||||||||
| 16.1. | Обслуживание кредитов, взятых собственниками на потребительские цели | ||||||||||||
| 16.2. | Дивиденды (использование собственниками прибыли на личные нужды в.т.ч. на расходы семьи) | ||||||||||||
| 17. | Свободный остаток |
* Комментарий:
1. Общий период – 12 месяцев (если Заемщик осуществляет деятельность менее 12 месяцев – в течение срока деятельности).