При обследовании больного важно определить способность к активным движениям и их объём. Движения раньше утрачиваются в пальцах конечности: сначала они ограничены (мышечная сила снижена), затем наступает паралич.
Исход: бледность кожного покрова сменяется цианозом, кожа становится сухой, сморщивается, приобретает чёрную окраску, развивается гангрена (чаще сухая).
Лечение
Первая помощь при тромбоэмболии артерий включает
1)введение обезболивающих и сердечных средств,
2)транспортную иммобилизацию конечности стандартными или импровизированными шинами,
3)обкладывание конечности пузырями со льдом и быструю транспортировку больного в хирургическое отделение.
Консервативное лечение показано в ранней стадии (в течение 6 ч от начала заболевания) при очень тяжёлом общем состоянии больного, эмболии мелких артерий (голени, предплечья), неясной клинической картине заболевания, а также как вспомогательное при оперативном лечении.
Консервативное лечение включает следующие назначения:
• антикоагулянты (гепарин натрия, антикоагулянты непрямого действия) и фибринолитические средства (стрептокиназа, стрептодеказа) - для предотвращения образования или лизиса продолженного тромба;
• антиспастическую терапию - для снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие средства, прокаиновые блокады);
• средства, улучшающие коллатеральное кровообращение (токи Бернара, вакуум-аппараты на конечность).
Хирургическое лечение включает радикальные операции - эмболэктомию (рис. 167), пластику артерий, шунтирование сосудов. Эти операции выполняют с целью восстановления проходимости артерий. Метод лечения - эмболэктомия (кроме крайней ишемии), а при предшествующем поражении сосудов - реконструктивная операция.
При прямой эмболэктомии делают разрез в области локализации эмбола, вскрывают артерию, механически удаляют эмбол и накладывают сосудистый шов. В настоящее время прямая эмболэктомия уступила место непрямой (операция Фогэрти).
Преимущества непрямой эмболэктомии:
• не надо точно знать локализацию эмбола;
• операцию выполняют из наиболее удобных для доступа мест (как в проксимальном, так и дистальном направлении);
• рассечение артерии выполняют в интактной зоне, что снижает опасность тромбоза.
Для выполнения непрямой эмболэктомии используют катетер Фогэрти - катетер со специальным резиновым баллончиком на конце.
После осуществления типичного доступа к соответствующей магистральной артерии последнюю вскрывают и в её просвет вводят катетер Фогэрти (рис. 13-1).
Рис. 13-1. Непрямая эмболэктомия катетером Фогэрти: а - катетер Фогэрти; б - удаление эмбола в проксимальном и дистальном направлении
Катетер продвигают заведомо за зону локализации тромба, с помощью шприца с инертным раствором раздувают баллончик и вытягивают катетер, удаляя при этом находящийся в артерии эмбол и восстанавливая кровоток.
Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровотока без восстановления проходимости магистрального сосуда – СИМПАТЭКТОМИЯ. Гангрена – ампутация.
Облитерирующие заболевания сосудов конечностей(этиология, клиника, принципы лечения).
Постепенное уменьшение диаметра артерии (стенозирование) вплоть до полной закупорки развивается при так называемых облитерирующих заболеваниях. Наиболее распространены среди них облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит.
Облитерирующий эндартериит - хроническое системное нейродистрофическое заболевание сосудов, сопровождающееся сегментарной окклюзией артерий преимущественно нижних конечностей.
Клиническая картина
Основной симптом в клинической картине облитерирующих заболеваний при развитии хронической ишемии конечности - симптом перемежающейся хромоты: при ходьбе появляются выраженные боли в икроножных мышцах, что вынуждает пациента остановиться, при этом боль стихает и он может идти снова, затем ситуация повторяется.
Степень выраженности симптома перемежающейся хромоты свидетельствует о глубине нарушения кровоснабжения конечностей и определяет степень хронической ишемии:
• I степень - возникновение болей после 500 м ходьбы;
• II степень - после 200 м ходьбы;
• III степень - после ходьбы менее 50 м и в покое;
• IV степень - появление очагов некроза.
Характерны жалобы больных на похолодание стоп и голеней, парестезии.
Важнейший предрасполагающий фактор для развития облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей - курение (!).
При объективном исследовании отмечают гипотрофию конечности; уменьшение волосяного покрова; конечность бледная, холодная на ощупь. При IV степени ишемии возникают некрозы (трофические язвы, гангрена). Характерна локализация некрозов на пальцах (особенно на дистальных фалангах) и в пяточной области. Это связано с наибольшим удалением указанных зон от сердца, что создает наихудшие условия для кровоснабжения.
Для топической диагностики поражения сосудов необходимо определение пульсации магистральных сосудов, проведение допплерографии и ангиографии.
При ангиографии при облитерирующем атеросклерозе выявляют зазубренность, изъеденность стенки артерии, окклюзию проксимальных отделов артерии, на рентгенограммах определяют обызвествление стенки сосудов.
При ангиографическом исследовании облитерирующего эндартериита стенки сосудов гладкие, обнаруживают сужение просвета периферических артерий.
Облитерирующий тромбангиит Бюргера - одна из форм облитерирующего эндартериита.
Для облитерирующего тромбангиита характерны:
1) молодой возраст заболевших (до 30-35 лет) и прогрессирующий, ремиттирующий харак- тер течения болезни.
2) явления сенсибилизации, аллергические реакции.
3) признаки нарастающей ишемии (артериальной недостаточности) и мигрирующего тромбофлебита.
4) заболевание начинается по типу общей аллергической реакции с повышением температуры тела, изменениями в составе крови, разлитым или очаговым поражением артерий и вен, а заканчивается системным поражением сосудов кожи, мышц, костей, нервной системы, внутренних органов.
5) характерно одновременное поражение вен в виде флебита или тромбофлебита. Заболевание быстро прогрессирует и часто приводит к влажной гангрене.
Консервативное лечение
Проводят комплексное лечение:
• спазмолитики (дротаверин, никотиновая кислота);
• дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин);
• антикоагулянты (гепарин натрий, фениндион);
• методы и препараты для улучшения реологических свойств крови (УФО и лазерное облучение аутокрови, декстран [мол.масса 30 000-40 000]);
• ангиопротекторы (пентоксифиллин);
• препараты простагландина Е (алпростадил);
• препараты, повышающие устойчивость тканей к гипоксии;
• физиотерапевтическое воздействие на поясничные симпатические ганглии.
Хирургическое лечение
• Поясничная симпатэктомия прерывает симпатическую иннервацию, уменьшая спастическое сокращение сосудов нижних конечностей, способствует раскрытию коллатералей. Улучшение кровотока нерадикальное, что делает метод близким к консервативному лечению заболевания.
• Интимотромбэктомия (эндартерэктомия) - удаление атеросклеротической бляшки с тромботическими массами вместе с интимой сосуда. Используют при локальном сужении сосуда вследствие патологического процесса. Различают открытую и полузакрытую интимотромбэктомию (рис. 13-2).
Рис. 13-2. Интимотробэктомия по Dos Santos: а - открытая; б - по- лузакрытая (с помощью петли и дезоблитеротома)
• Протезирование и шунтирование. Поражённый участок сосуда замещают протезом (протезирование) или выше и ниже места стенозирования в сосуд
Рис. 13-3. Бедренноподколенное шунтирование аутовеной
Рис. 13-4. Аортобедренное бифуркационное шунтирование синтетическим протезом
вшивают шунт, создавая условия для окольного тока крови (шунтирование). В качестве протезов чаще используют аутовену (большая подкожная вена бедра больного) или синтетические протезы из лавсана, велюра и пр. (рис. 13-3 и 13-4). В некоторых случаях применяют аллотрансплантат из сосудов пуповины. Для шунтирования сосудов среднего и мелкого калибра используют методику шунтирования «bypass in situ» (вместо поражённой артерии кровоток «пускают» по расположенной здесь же вене в обратном направлении с помощью проксимального и дистального анастомозов с соответствующими артериями, предварительно разрушив специальным стриптором клапаны вены).
• Методы эндоваскулярной хирургии основаны на введении в просвет артерии специальных катетеров и инструментов, позволяющих под рентгеновским контролем произвести дилатацию стенозированного участка артерии (с помощью специального катетера с баллоном на конце), лазерную реканализацию (атеросклеротическая бляшка «прожигается» лазерным лучом), установку внутри сосуда своеобразного каркаса сосуда (стента).
6. Язвы (этиология, клиника, лечение). Варикозные, посттромбофлебитические язвы голени (патогенез, дифференциальная диагностика отличия в оперативном лечении).
Трофическая язва - одна из форм некроза, дефект кожи или слизистой оболочки с малой тенденцией к заживлению.
Трофические язвы обычно образуются при хронических расстройствах кровообращения и иннервации.
По этиологии выделяют:
1. атеросклеротические
2. венозные
3. нейротрофические язвы.
Клиника:
Трофическая язва всегда находится в центре трофических расстройств, покрыта вялыми грануляциями, на поверхности которых находится фибрин, некротические ткани и патогенная микрофлора.
В развитии трофических язв имеют значение различные патологические процессы:
• травматические воздействия (ожоги - химические, термические, лучевые, электроожоги; отморожения, обширные и скальпированные раны);
• хронические расстройства крово- и лимфообращения (хроническая артериальная и венозная недостаточность, слоновость);
• болезни нервной системы (повреждения периферических нервов, сирингомиелия, сухотка спинного мозга
• нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз);
• системные заболевания (коллагенозы, болезни крови и кроветворных органов);
• инфекционные болезни (туберкулёз, сифилис, проказа, рожа, глубокие микозы);
• опухоли (распад раковой опухоли).
Признаки всех трофических язв -
1. нарушение питания (трофики) тканей и их распад (некроз).
Трофические расстройства могут быть как местного (сосудистая недостаточность, воздействие травмы, разрушение опухоли), так и общего (сис- темные болезни, болезни обмена веществ) характера.
Причина вазотрофических язв - нарушение притока (оттока) крови или лимфы.
При посттравматических язвах к трофическим расстройствам приводят нарушения кровообращения вокруг язвы вследствие образования рубцовой ткани. Такие язвы называют рубцово-трофическими. Язвы, возникающие при нарушении иннервации органа, называют нейротрофическими.
Варикозные язвы - глубокий дефект кожи, подкожной клетчатки и мышц, который возникает в результате отмирания тканей на фоне венозного застоя в варикозно расширенных венах.
Появление варикозных язв указывает на запущенную стадию варикозной болезни вен ног.
Патогенез.
1. При врожденной или приобретенной слабости структур венозной стенки и клапанного аппарата (нормальное функционирование венозного клапана),
2. формируется патологический круг венозного кровообращения: из подкожных вен голени кровь поступает в глубокие, поднимается к устью подкожных вен, где ее часть опять переходит в подкожные магистрали и в результате недостаточности клапанного аппарата стекает вниз. Этот механизм приводит к повышению давления в венах и их варикозному расширению.
Дифференциальная диагностика
ультразвуковая доплерография вен нижних конечностей
Лечение:
1. При гнойных ранах:
-стерильные повязки с гипертоническим раствором NaCl
-для стимуляции иммунных сил давать интерфероны (мазевая прокладка с интерфероном на поверхность раны)
-обрабатывать перекисью, антисептические препараты, антибактериальные
пенициллины,
тетрациклинам: Доксициклину, Тетрациклину;
цефалоспоринам: Цефаклору,Цефтриаксону, Цефпирому.
2. Когда изменения кожи будут иметь сухой характер, при этом назначаются мази ускоряющие рубцевание. (Солкосерил, Метилурацил)
-препараты улучшающие кровоснабжение
-эластические бинты
-положение голени должно быть возвышенным
Операций при варикозных язвах являются:
1. удаление пораженных поверхностных вен;
2. разобщение поверхностных и глубоких вен ног;
3. устранение дефекта кожи (пластика).
Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Он представляет собой типичную разновидность хронической венозной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени.(поверхностные язвы,плоские с ровными краями в отличии от варикозных)
Патогенез.
1. Тромбоз глубоких вен
2. Венозный застой ведет к расширению и переполнению коммуникантных вен, в результате развивается недостаточность их клапанов.
3. Последнее ведет к сбросу крови из глубоких вен в поверхностные, к переполнению их, застою крови в поверхностных и развитию их варикоза с недостаточностью клапанов.
4. Застой крови в глубоких, поверхностных и коммуникантных венах влечет за собой застой и изменения в периферических венах, что сопровождается нарушением обмена, гипоксией тканей и лимфостазом.
5. В итоге развитие процесса заканчивается появлением язв, тромбофлебитом.
В ответ на выраженный застой крови в нижней конечности происходит спазм ее артерий - снижается приток артериальной крови.
Диагностика:
1. Флебосцинтиграфию,
2. Ренгенконтрасное обследование
Лечение: (компрессионное,медикаментозное и хирургическое)
1. снижение венозной гипертензии(эластичные колготы или чулки и бинты различной степени растяжимости)
2. повышение тонуса вен-венотоники.(датралекс, флебодия)
3. мази и гели, нормализующие кровообращение
Лекарственные средства обязательно комбинируют из трех групп препаратов:
-антикоагулянты предпочтительно непрямого действия (Фенилин, Варфарин);
-антиагреганты для замедления процесса тромбообразования (Пентоксифиллин, внутривенное введение Реополиглюкина);
-средства, активирующие фибринолиз.
Разными хирургическими подходами удается добиться:
-устранения перетока крови из глубоких вен в поверхностные путем перевязки перфорантных сосудов;
-восстановления клапанного аппарата глубоких вен с помощью установки каркасных спиралей;
-обеспечения улучшенного оттока крови по установленным подкожно-бедренным шунтам.
7. Язвы при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей (этиология,клиника,лечение).
Облитерирующий атеросклероз развивается вследствие нарушения липидного обмена и отложения атеросклеротических бляшек на внутренней оболочке магистральных артерий. Чаще заболевание приводит к ишемическому синдрому - хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Клиника:
конечности становятся бледными,
холодными на ощупь,
снижается волосяной покров,
исчезает или снижается пульсация на крупных артериях!!!
В случае прогрессирования заболевания развивается гангрена конечности.
Диагностика:
При ангиографии выявляют зазубренность, изъеденность стенки артерии, окклюзию проксимальных отделов артерии, на рентгенограммах определяют обызвествление стенки сосудов.
Лечение:
1. Сосудорасширяющие средства
2. Антикоагулянты
хирургическое лечение:
1. При ограниченном по протяжённости стенозе артерии выполняют эндоваскулярное вмешательство - дилатацию сосуда с помощью специальных баллонных катетеров.
2. При окклюзии магистральных артерий осуществляют восстановительные операции на сосудах (протезирование, шунтирование)
Облитерирующий эндартериит возникает вследствие частого переохлаждения, никотиновой и алкогольной интоксикации. Поражается интима артериол, ухудшается кровоток и питание тканей конечности, что в итоге приводит к их некрозу. Сопровождающееся сегментарной окклюзией артерий и вен, с преимущественным поражением артерий нижних конечностей.
Этиология:
1. Нервно-рефлекторный фактор
2. Аутосенсибилизация
3. Длительное курение
4. Переохлаждения ног.
Патогенез:
В основе лежит сужение просвета сосудов с последующим тромбозом.
1. отслойку эндотелия внутренней оболочки
2. Гипертрофия среднего слоя, инфильтрация стенки
3. Утолщение внутренней эластической мембраны
Клиника:
1. Утомляемость при ходьбе, слабость, ознобы.
2. В следующей стадии развития заболевания возникает
-нарушение чувствительности в стопах,
-боль в икроножных мышцах,
-ишемический синдром;
-стопы становятся холодными на ощупь,
-пульс на артериях стопы еле прощупывается.
3. В последующем боль становится постоянной, человек не может опустить ноги, увеличиваются отеки, начинаются трофические расстройства: развивается некроз и гангрена.
Лечение:
1. применении противовоспалительных и антиаллергических,
2. сосудорасширяющих и болеутоляющих средств,
3. ганглиоблокирующих и гормональных препаратов (например, гексэстрола),
4. физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапии, токов Бернара, электрофореза лекарственных препаратов)
Из хирургических методов лечения используют операции на симпатической нервной системе (например, поясничная, грудная симпатэктомия).
Методы обследования при облитерирующих заболеваниях
-функциональные пробы,
- ультразвуковую допплерографию,
-дуплексное ультразвуковое сканирование,
-компьютерную аксиальную томографию,
-магнитно-резонансную ангиографию,
- контрастную ангиографию,