ДНЕВНИК ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ.




Дата Течение болезни. Лечение.
28.02.02.   Состояние больной удовлетворительное. Сон хороший, t=37,2 градусов Цельсия. Жалуется на кашель, одышку при физической нагрузке, на потливость, головокружение, слабость. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 75 ударов в минуту. Аускультативно: в левом и в правом легком слышно жесткое дыхание. Одышки в покое нет, возникает только при чрезмерных нагрузках. ЧД = 22 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный. Бромгексин 8 мг* 4 р.в день Парацетамол 1таб. 2 раза в день. Ампициллин 1,0-4 раза в день Амикоцин 0,5 – 2 раза в день.  
3.03.02. Состояние больной удовлетворительное. Сегодня спала плохо, t=36,8 градусов Цельсия. Жалуется на кашель (с отхождением мокроты примерно 50 мл., мокрота светлого цвета без примесей гноя.), одышку при физической нагрузке, на потливость, головокружение, слабость. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 70 ударов в минуту. Аускультативно: в левом и в правом легком слышно жесткое дыхание. Одышки в покое нет. ЧД = 21 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.     Бромгексин 8 мг* 4 р.в день Парацетамол 1таб. 2 раза в день. Ампициллин 1,0-4 раза в день Амикоцин 0,5 – 2 раза в день.  
4.03.02. Состояние больной удовлетворительное. Сегодня спала хорошо, t=36,6 градусов Цельсия. Жалуется на кашель (с отхождением мокроты примерно 20 мл. мокрота светлого цвета без примесей гноя), потливость, слабость. Одышка при физической нагрузке уменьшается, на потливость. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 75 ударов в минуту. Аускультативно: в левом и в правом легком слышно жесткое дыхание. Одышки в покое нет. ЧД = 23 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.   Бромгексин 8 мг* 4 р.в день Парацетамол 1таб. 2 раза в день. Ампициллин 1,0-4 раза в день Амикоцин 0,5 – 2 раза в день.  
5.03.02. Состояние больной удовлетворительное. Сегодня спала хорошо, t=37,1 градусов Цельсия. Жалуется на кашель (с отхождением мокроты примерно 20 мл. мокрота светлого цвета без примесей гноя, крови). Одышка при физической нагрузке не наблюдается, но при физической нагрузке (подъем на 3 этаж) потеет. Также сохраняется слабость. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 78 ударов в минуту. Аускультативно: в левом и в правом легком слышно жесткое дыхание, но слабее чем в предыдущие дни. Одышки в покое нет. ЧД = 22 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.   Бромгексин 8 мг* 4 р.в день Парацетамол 1таб. 2 раза в день. Ампициллин 1,0-4 раза в день Амикоцин 0,5 – 2 раза в день.  
6.03.02. Состояние больной удовлетворительное. Сегодня спала плохо (часто потела ночью), t=38,1 градусов Цельсия. Жалуется на кашель (с отхождением мокроты примерно 20 мл. мокрота светлого цвета без примесей гноя, крови). Одышка при физической нагрузке, повышенная влажность кожи сохраняется при физической нагрузке, имеет место и слабость. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвует равномерно. ЧД = 22 движений в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 78 ударов в минуту. Аускультативно: в левом и в правом легком слышно жесткое дыхание, но слабее чем в предыдущие дни. Одышки в покое нет. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.   Бромгексин 8 мг* 4 р.в день Парацетамол 1таб. 2 раза в день. Ампициллин 1,0-4 раза в день Амикоцин 0,5 – 2 раза в день.   Кардофлекс 20 мг. по 3 раза в день.
7.03.02. Состояние больной удовлетворительное. Сегодня спала плохо, t=37,6 градусов Цельсия. Жалуется на кашель (с отхождением мокроты примерно 20 мл. мокрота светлого цвета без примесей гноя, крови). Одышка при физической нагрузке, повышенная влажность кожи сохраняется при физической нагрузке, имеет место и слабость. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, не влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвует равномерно. ЧД = 20 движений в минуту. АД 130/85 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 75 ударов в минуту. Аускультативно: в левом и в правом легком жесткое дыхание прослушивается слабо. Одышки в покое нет. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.   Бромгексин 8 мг* 4 р.в день Парацетамол 1таб. 2 раза в день. Ампициллин 1,0-4 раза в день Амикоцин 0,5 – 2 раза в день.  
10.03.02. Состояние больной удовлетворительное. Сегодня спала отлично t=36,9 градусов Цельсия. Кашель не тревожит. Одышки при физической нагрузке не наблюдает. Сохраняется небольшая слабость. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, не влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвует равномерно. ЧД = 20 движений в минуту. АД 130/85 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 75 ударов в минуту. Аускультативно: в левом и в правом легком жесткое дыхание прослушивается слабо. Одышки в покое нет. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.   Бромгексин 8 мг* 4 р.в день Раствор глюкозы 5% - 400 в/в Раствор аскорбиновой Кислоты 5% - 400 в/в  
11.03.03. Состояние больной удовлетворительное. Сегодня спала отлично t=36,3 градусов Цельсия. Кашель не тревожит. Одышки при физической нагрузке не наблюдает. Слабость уменьшилась. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, не влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвует равномерно. ЧД = 19 движений в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 75 ударов в минуту. Аускультативно: в левом и в правом легком жесткое дыхание прослушивается слабо. Одышки в покое нет. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.   Бромгексин 8 мг* 4 р.в день Раствор глюкозы 5% - 400 в/в Раствор аскорбиновой Кислоты 5% - 400 в/в  
12.03.03. Состояние больной удовлетворительное. Сегодня спала отлично t=36,6 градусов Цельсия. Кашель не тревожит. Одышки при физической нагрузке не наблюдает. Слабость уменьшилась. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, не влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвует равномерно. ЧД = 20 движений в минуту. АД 120/85 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 78 ударов в минуту. Аускультативно: в левом и в правом легком жесткое дыхание прослушивается слабо. Одышки в покое нет. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.   Бромгексин 8 мг* 4 р.в день Раствор глюкозы 5% - 400 в/в Раствор аскорбиновой Кислоты 5% - 400 в/в  
13.03.03. Состояние больной удовлетворительное. Сегодня спала хорошо, t=36,7 градусов Цельсия. Кашель не тревожит. Одышки при физической нагрузке не наблюдает. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, не влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвует равномерно. ЧД = 18 движений в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 78 ударов в минуту. Аускультативно: в левом и в правом легком жесткое дыхание прослушивается слабо. Одышки в покое нет. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.   Бромгексин 8 мг* 4 р.в день Раствор глюкозы 5% - 400 в/в Раствор аскорбиновой Кислоты 5% - 400 в/в  
14.03.03. Состояние больной удовлетворительное. Сегодня спала отлично, t=36,6 градусов Цельсия. Кашель не тревожит. Одышки при физической нагрузке не наблюдает. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, не влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвует равномерно. ЧД = 19 движений в минуту. АД 120/70 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 72 удара в минуту. Аускультативно: в левом и в правом легком жесткое дыхание прослушивается слабо. Одышки в покое нет. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.   Бромгексин 8 мг* 4 р.в день  

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Заключительный диагноз полностью соответствует клиническому диагнозу.

 

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ.

Больная, Ласточкина Сталина Антоновна, 1938 года рождения находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 27.02.03. по 14.03.03. с диагнозом: хронический обструктивный бронхит, фаза обострения (после перенесенного ОРВИ), ДН II ст. Посттуберкулезный очаговый фиброз верхней доли левого легкого. Спайки левой плевральной полости (плевродиафрагмальные, плевроперикардиальные). Для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий.

Больная поступила с жалобами: на головную боль, высокую постоянную температуру, частую выраженную слабость, потливость, одышку при умеренной нагрузке, беспрерывный сухой кашель; кашель, сопровождающийся саднящей болью за грудиной; снижение аппетита.

За время нахождения в стационаре больной проводились следующие исследования:

 

1. Общий анализ крови (21.02.03.):

Гемоглобин- 131 г/л

Лейкоциты- 10*109/л

СОЭ- 20 мм/ч

 

2. Общий анализ мочи: (25.02.03.):

Количество 80 мл.

Удельный вес - 1014

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Лейкоциты 1-3 в поле зрения.

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.

 

3. Биохимический анализ крови (25.02.03.):

Общий билирубин- 10.8 мкмоль/л

Сахар крови – 4,5 ммоль/л

Альфа–амилаза – 22,4 г/(ч. л)

Мочевина – 5,3 ммоль/л

К+ - 4.8 ммоль/л

Na+ - 139 ммоль/л

ПТИ – 89%

Фибриноген – 4.0 г/л

Общий белок – 74.6 г/л

Сиаловая проба – 0.220 усл. ед.

АЛТ- 0,75 мкмоль/л

АСТ- 0,31 мкмоль/л

 

4. Анализ мокроты (25.02.03.):

Количество – 4.0

Характер – слизисто-гнойный

Консистенция – жидкая

Эозинофилы – 2-4 в поле зрения

Лейкоциты – 30-40 в поле зрения

Эпителиальные клетки – 7-8 в поле зрения

Альвеолярные клетки – 0-2 в поле зрения

ВК – отрицательные

 

5. Исследование мокроты на ВК (26.02.03.):

В мокроте ВК не найдено.

 

6. ЭКГ (25.02.03.):

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС-71 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Умеренные метаболические изменения в миокарде.

 

7. Спирография (25.02.03.):

Заключение: небольшое снижение вентиляции лёгких по рестриктивному типу.

 

8. Рнтгенограмма (26.02.03):

 

Заключение: на обзорной, левой и правой боковых рентгенограммах органов грудной клетки слева в верхней доле – плотные очаговые тени (туберкулёз в анамнезе). Инфильтраций не определяется, определяется усиление легочного рисунка, корни малоструктурны, синусы свободны. Плевроперикардиальная и плевродиафрагмальная спайки слева. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца нормальной конфигурации.

Диагноз: Хронической бронхит. Посттуберкулезный фиброз верхней доли слева. Плевроперикардиальная и плевродиафрагмальная спайки слева.

 

Больной было проведено следующее лечение:

Амикоцин 0,5 – 2 раза в день.

Раствор глюкозы 5% - 400 в/в

Раствор аскорбиновой кислоты 5% - 400 в/в

Бромгексин 8 мг * 4 р.в день

Парацетамол 1таб. 2 раза в день.

Ампициллин 1,0-4 раза в день

Амикоцин 0,5 – 2 раза в день.

В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось: t=36,6 градусов Цельсия. Кашель не тревожит. Одышки при физической нагрузке не наблюдает.

Выписывается с улучшением.

 

 

Рекомендации:

1. Д – наблюдение у терапевта по месту жительства.

2. избегать переохлаждений.

3. адаптогены растительного происхождения.

4. массаж грудной клетке, ЛФК.

5. санаторно – курортное лечение.

 

ПРОГНОЗ

В отношении здоровья благоприятный, т.к. соблюдая рекомендации врача можно привести заболевание к длительной стойкой ремиссии. Для жизни и трудоспособности благоприятный, т.к. одышка возникает только во время обострения заболевания при умеренной физической нагрузке.

Цель лечебно-профилактических мероприятий состоит в том, что бы не затягивать процесс, так как обострение хронического бронхита (или даже пневмонии) по неволе ухудшает состояние организма больного и в итоге может привести к стадии декомпенсации заболевания.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

 

1. Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».

2. Кукес «Клиническая фармакология».

3. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

4. Под редакцией академика РАМН А.И.Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.

5. А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР - МЕД», 2002 год.

6. Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г. 1488 стр.

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-12-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: