Клиническая история болезни №503
Жалобы на одышку незначительной физической нагрузке, головные боли, головокружение, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой в течение 5 дней, снижение аппетита, потливость.
An.morbi: Данное ухудшение состоянии связывает с переохлаждением. Лечилась амбулаторно, принимала мукалтин, бисептол, без эффекта. В связи с этим вызвала уч.врача.
An.vitae: Социально – бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки –не имеет. Вирусный гепатит, вен.заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. Аллергический анамнез: не отягощен.
Общая состояние: Состояние ближе средне-тяжелой тяжести за счет дыхательной недостаточности. Сознание ясное. Телосложение: гиперстеник. Кожные покровы чистые, диффузный теплый цианоз. Подкожная клетчатка не выражена. Мышцы развиты нормально. Лимфатический узлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные.
Система дыхания: Дыхание через нос сохранен. Аускультация: дыхание везикулярное, местами жесткое, единичные сухие хрипы выслушивается. ЧД 23 в мин.
Сердечно – сосудистая система: область сердца не изменена. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧС 100 в мин. Дефицит пульса нет. АД 160\100-150\90 мм.рт.ст.
Шум в около пупочной области нет.
Система пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отр.. с обеих сторон..
Эндокринная система: Щитовиднаяжелеза не увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно- психическая система: Сознание: ясное. Ориентирован в месте, во времени. Речь внятная. Память снижена, интеллект сохранен.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 26.05.2017г: лейкоциты-5,2, эр 3,90, НВ-117 г\л, СОЭ-13 мм\ч, цпк-0,90. Гематокрит-37,5%, тромб-211, п.я-3, м-5%, лимф-29.
ОАМ от 16.05.2017г: 40.0, реакция-кислая, от.пл.-м/м, белок-0,099, лейк-9-13, пл.эпит-10-11, из.эр-0-2, слизь+, бак++
Микроскопическое исследование мокроты от 28.05.2017г, 29.05.2017г, 29.05.2017г- слизисто-гнойное.
Данные инструментальных обследовании:
Рентген грудной клетки от 26.05.2017г: Хронический бронхит.
План лечения: цефазолин 1.0х2 раза в деньв/м, амбро 2.0х1 раза в день в\м, Клавам 625 мг*2раза в день.
Предварительный диагноз: Хронический бронхит, обострение. ДН 1 ст.
ИБС. Стенокардия напряжения ФК III (CCS). СНФК II Артериальная гипертензия III ст, р 3. Дисциркуляторная энцефалопатия.
План лечения: Глюкоза 5% 150,0+1,5 ед инсулин актрапид+ 25%MgSO4 2,0+40% HCL 1,0 в/в кап, Цефазолин 600,000 х 2 раза в день
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на одышку незначительной физической нагрузке, головные боли, головокружение, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой в течение 5 дней, снижение аппетита, потливость.
An.morbi: Данное ухудшение состоянии связывает с переохлаждением. Лечилась амбулаторно, принимала мукалтин, бисептол, без эффекта. В связи с этим вызвала уч.врача.
An.vitae: Социально – бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки –не имеет. Вирусный гепатит, вен.заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. Аллергический анамнез: не отягощен.
Общая состояние: Состояние ближе средне-тяжелой тяжести за счет дыхательной недостаточности. Сознание ясное. Телосложение: гиперстеник. Кожные покровы чистые, диффузный теплый цианоз. Подкожная клетчатка не выражена. Мышцы развиты нормально. Лимфатический узлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные.
Система дыхания: Дыхание через нос сохранен. Аускультация: дыхание везикулярное, местами жесткое, единичные сухие хрипы выслушивается. ЧД 23 в мин.
Сердечно – сосудистая система: область сердца не изменена. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧС 100 в мин. Дефицит пульса нет. АД 160\100-150\90 мм.рт.ст.
Шум в около пупочной области нет.
Система пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отр.. с обеих сторон..
Эндокринная система: Щитовиднаяжелеза не увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно- психическая система: Сознание: ясное. Ориентирован в месте, во времени. Речь внятная. Память снижена, интеллект сохранен.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 26.05.2017г: лейкоциты-5,2, эр 3,90, НВ-117 г\л, СОЭ-13 мм\ч, цпк-0,90. Гематокрит-37,5%, тромб-211, п.я-3, м-5%, лимф-29.
ОАМ от 16.05.2017г: 40.0, реакция-кислая, от.пл.-м/м, белок-0,099, лейк-9-13, пл.эпит-10-11, из.эр-0-2, слизь+, бак++
Микроскопическое исследование мокроты от 28.05.2017г, 29.05.2017г, 29.05.2017г- слизисто-гнойное.
Данные инструментальных обследовании:
Рентген грудной клетки от 26.05.2017г: Хронический бронхит.
Выставлен клинический диагноз: Хронический бронхит, обострение. ДН 1 ст.
ИБС. Стенокардия напряжения ФК III (CCS). СНФК II Артериальная гипертензия III ст, р 3. Дисциркуляторная энцефалопатия.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б