Врачебно-трудовая экспертиза.
Врач должен хорошо знать основы, принципы и методы трудовой экспертизы и постоянно совершенствовать свои знания в этой области.
Только своевременная и правильная оценка состояния больного, освобождение от противопоказанного для него труда, перевод на инвалидность могут предотвратить развитие тяжелых форм заболевания и содействовать восстановлению здоровья и трудоспособности.
Основные положения врачебно-трудовой экспертизы
Трудоспособность − это такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет человеку выполнять работу определенного объекта и качества, т.е. способность человека выполнять общественно полезный труд.
При экспертизе трудоспособности не учитывается труд, направленный на обслуживание себя, членов своей семьи и т.д. В результате заболевания, травмы, оперативного вмешательства трудоспособность может нарушаться в различной степени. Поэтому экспертиза трудоспособности определяет временную и стойкую нетрудоспособность.
Временная нетрудоспособность − это такое состояние, когда изменения в организме в связи с болезнью носят обратимый характер с восстановлением трудоспособности. Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется в соответствии с «Положением об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях». Этот вид нетрудоспособности оформляется больничными листами, выданными лечащими врачами и врачебно-консультационной комиссией (ВКК).
Инвалидность − это стойкая или длительная потеря профессиональной трудоспособности, когда наступают стойкие функциональные и органические нарушения необратимого характера, не позволяющие выполнять профессиональную работу.
Инвалидность определяется врачебно-трудовой комиссией (ВТЭК), которая решает вопрос о продлении освобождения больного от работы при временной нетрудоспособности, если имеется благоприятный клинико-трудовой прогноз на его выздоровление, или перевод больного на инвалидность. Если имеются данные, что под влиянием лечебно-профилактических мероприятий трудоспособность больного восстановится, то его освобождают от работы по временной нетрудоспособности и выдают больничный лист. Если после лечебных мероприятий прогноз на выздоровление неблагоприятный, то решается вопрос об установлении инвалидности.
Если больной имел четыре месяца непрерывного освобождения от работы или был освобожден от работы в течение 5 месяцев с перерывами за последние 12 месяцев по одному и тому же заболеванию, его следует направить на ВТЭК.
На ВТЭК больные направляются лечащими врачами через ВКК. После детального обследования (рентгенологическое, эндоскопическое исследование, УЗИ, анализы крови и мочи и др.) лечащий врач оформляет направление с указанием основного заболевания и сопутствующих заболеваний, которое утверждается ВКК.
ВТЭК изучает состояние здоровья и характер труда больного, определяет время наступления инвалидности, ее группу и причины, рекомендует мероприятия, способствующие восстановлению трудоспособности.
ВТЭК пользуется следующей классификацией групп инвалидности:
I группа – лица, полностью утратившие трудоспособность и нуждающиеся в постороннем уходе;
II группа – лица, полностью утратившие постоянно или длительно способность к профессиональному труду, которым по состоянию здоровья противопоказана любая работа и которые в постороннем уходе не нуждаются;
III группа – лица, которые по состоянию здоровья не могут выполнять прежнюю работу, в прежнем объеме, но еще сохранили трудоспособность. Она может быть использована:
- при переходе на другую работу со значительным снижением квалификации;
- при существенных изменениях условий работы, которые снизят ее объем и квалификацию;
- при выраженных функциональных нарушениях, резко снижающих трудоспособность.
Показанием для направления больных на ВТЭК является заключение ВКК о наличии у больного соответствующего заболевания, дающего возможность определения постоянной или длительной потери трудоспособности (инвалидности).
При направлении на ВТЭК больному проводятся все необходимые исследования, консультации специалистов и результаты их заносятся в направление.
Если больной по состоянию здоровья не может явиться на комиссию, то лечащий врач указывает это в направлении и экспертная комиссия выезжает к больному на дом.
Ответственность за качество обследования больного перед направлением его на ВТЭК и за обоснованность направления возлагается на руководителя лечебного учреждения, направляющего больного на ВТЭК.
Определение трудоспособности
при основных хирургических заболеваниях
1. Заболевания органов пищеварения. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Больным язвенной болезнью средней тяжести, особенно лицам физического труда, назначается III группа инвалидности. При тяжелой форме язвенной болезни больные признаются инвалидами II группы. Если консервативная терапия не дает эффекта, больным рекомендуется оперативное лечение.
При отсутствии осложнений после резекции желудка и временной нетрудоспособности больные возвращаются на работу по специальности. Если больной не может возвратиться на прежнюю работу и трудоустройство невозможно без снижения квалификации, то устанавливается III группа инвалидности. При наличии у больного тяжелой формы демпинг-синдрома и истощения назначается II группа инвалидности. При прочих осложнениях трудоспособность определяется степенью их выраженности.
Желчнокаменная болезнь. Легкая форма болезни не приводит к инвалидности. При средней тяжести течения многие лица физического труда становятся инвалидами III группы. При тяжелой форме болезни назначается II группа. Важное значение в восстановлении трудоспособности имеет оперативное лечение.
Холецистит. Большинство больных трудоспособны. При нарушении трудоспособности показано оперативное лечение.
Хронический панкреатит. При легкой форме больные трудоспособны. При средней тяжести хронического панкреатита больные физического труда являются инвалидами III группы. При тяжелой форме больные – инвалиды II группы.
Цирроз печени. Большинство больных являются инвалидами. В начальной стадии больные умственного труда могут быть трудоспособными. При быстром прогрессировании заболевания устанавливается II группа инвалидности. При выраженном истощении, когда больные нуждаются в уходе, назначается I группа инвалидности.
Спаечная болезнь. После различных по тяжести оперативных вмешательств на органах брюшной полости развивается спаечная болезнь. При легкой форме болезни больные трудоспособны. При средней тяжести заболевания больные являются инвалидами III группы.
Заболевания прямой кишки. Выпадение прямой кишки. Больным со II-III степенями выпадения прямой кишки в случаях снижения квалификации и перевода на другую работу определяется III группа инвалидности. Инвалидами II группы являются больные с IV степенью выпадения прямой кишки. Важное значение в восстановлении трудоспособности имеет оперативное лечение.
Парапроктиты. При хроническом парапроктите с широким полным свищом, через который выделяются газы и жидкие испражнения, больным назначается II группа инвалидности. При хроническом парапроктите с недержанием кала и газов на почве слабости сфинктера прямой кишки после многократных операций больным определяется II группа. При полном недержании газов и кала, когда больные нуждаются в постоянном постороннем уходе, устанавливается I группа инвалидности. Профилактика хронических парапроктитов заключается в раннем хирургическом вскрытии гнойников. Восстановление трудоспособности достигается выполнением оперативного вмешательства (иссечение свища).
Грыжевая болезнь. Угроза ущемления, значительно выраженное нарушение функции органов грудной и брюшной полостей снижают или приводят к утрате трудоспособности, поэтому больные могут быть признаны инвалидами III или II группы. Больным необходимо настойчиво рекомендовать оперативное лечение.
Тиреотоксикоз. Лица легкого физического и умственного труда спустя 1-2 месяца после операции могут приступить к работе. Трудовые рекомендации: работа в дневную смену, без дополнительных нагрузок. При резко выраженных и стойких нарушениях функции внутренних органов больные признаются инвалидами II и III группы.
Миастения. Больным показана тимэктомия. Больные, имеющие генерализованную злокачественную форму миастении с дыхательными бульбарными расстройствами, и после операции, как правило, признаются инвалидами II группы, а если они нуждаются в посторонней помощи и уходе, − инвалидами I группы. После тимэктомии больные в течение первого года являются нетрудоспособными и им устанавливается инвалидность II группы.
Онкологические заболевания. Рак легкого. В IV степени заболевания больные считаются инвалидами I группы. Если состояние тяжелое, то до конца жизни больной находится на больничном листе. Во II-III стадиях заболевания больным устанавливается инвалидность II группы; если они нуждаются в постоянном постороннем уходе, то им может быть установлена I группа инвалидности.
Полипоз желудка. При этом заболевании больным нередко производится резекция желудка. Если послеоперационный период после резекции желудка протекал гладко, то лицам, выполняющим тяжелый физический труд, больничный лист продлевается до 6 месяцев, затем их следует перевести на инвалидность III группы на период переквалификации. Если переквалификация невозможна, сохраняется III группа. Лицам умственного труда больничный лист продлевается до 6 месяцев. После выписки они приступают к работе с представлением ограничений по линии ВКК (без разъездов и командировок).
У больных после резекции желудка нередко отмечаются различные по тяжести пострезекционные синдромы функциональной или органической природы. Например, больного с умеренно выраженным демпинг-синдромом нельзя допускать к работе у станка или других движущихся механизмах, поскольку это может привести к увечью во время развития коллаптоидного состояния. Поэтому больным с такими постгастрорезекционными синдромами, как демпинг-синдром, анемия, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли назначается инвалидность II группы.
Рак поджелудочной железы. Больные направляются на ВТЭК из хирургического стационара. Прогноз при данной патологии обычно плохой и больным устанавливается инвалидность I группы. Если состояние больного крайне тяжелое, то больничный лист выдается до конца жизни.
Рак желудка. При IV стадии больным устанавливается I группа инвалидности до выписки из стационара. В III стадии заболевания I группа назначается, если больным требуется посторонний уход. Больным, оперированным в I-II стадиях заболевания, у которых работа связана с тяжелым физическим трудом, назначают II группу сроком на 1-2 года или через 6 месяцев пребывания на больничном листе они могут быть допущены к труду, не связанному с физической нагрузкой. В I-II стадиях рака больным, которым произведена гастрэктомия, сразу назначается III группа, а больных с III стадией целесообразно перевести на II группу инвалидности. При повторных освидетельствованиях решающее значение имеют постгастрорезекционные синдромы и их тяжесть (демпинг-синдром, истощение, диарея и др.).
Рак толстого кишечника. При I-II стадиях оперированным больным определяется III группа инвалидности. Больным, которым еще не нужен постоянный посторонний уход, устанавливается инвалидность II группы. При IV стадии болезни больные переводятся на I группу инвалидности.
Рак прямой кишки. В IV стадии заболевания больные являются инвалидами I группы, после операции в III стадии – инвалидами II группы. Больным с наложенным противоестественным задним проходом устанавливается инвалидность II группы. После внутрибрюшной резекции прямой кишки с сохранением сфинктера в течение первого года больные признаются инвалидами II группы, а в последующие 2-3 года при удовлетворительном состоянии устанавливается инвалидность III группы. Если работа не связана с физическим трудом, инвалидность не устанавливается.