Алгоритм ведения родильниц в физиологическом послеродовом периоде

Заместитель генерального директора Генеральный директор ФГБУ

По научно-лечебной работе ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» д.м.н. академик РАН

М.А. Карпенко _____________ Е.В. Шляхто ________

«» _____2016г. «» _____2016г.

___________________________________________________________________________

 

 

ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России

Институт перинатологии и педиатрии

Федеральный специализированный

перинатальный центр

 

 

 

Протокол ведения

Многоплодной беременности

 

Протокол утвержден на заседании № 1 научно-клинического совета ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России 12.02.2016г.

 

 

Санкт-Петербург

2016г

 

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

 

Протокол ведения родильниц «Физиологический послеродовый период» разработан Институтом перинатологии и педиатрии ФГУ «Сердца, крови и эндокринологии» им. В.А. Алмазова»

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения родильниц «Физиологический послеродовый период» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

-Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 октября 2009 г. № 808н "Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи"

-Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии. Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, Ю.И. Барашнева. - М., 1999. - с. 247.

-Recommendations and guidelines for perinatal medicine, Spain, 2007

 

III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения родильниц «Физиологический послеродовый период» разработан для решения следующих задач:

– Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых родильницам в физиологическом послеродовом периоде

– Формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности.

– Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых в физиологическом послеродовом периоде.

– Осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего протокола – родовспомогательные учреждения всех уровней.

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

 

IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение протокола ведения родильниц «Физиологический послеродовый период» осуществляется Институтом перинатологии и педиатрии ФГУ «Сердца, крови и эндокринологии» им. В.А. Алмазова»

 

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, на­чинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель.

Первые 2 часа после родов, а по данным зарубежных авторов 1 час, называется ранним послеродовым периодом. В этот период родильница находится под наблюдением в родильном отделении.

В физиологическое послеродовое отделение родильница переводится на каталке через 2 часа после родов. В истории родов делают запись о ее общем состоянии, цвете кожных покровов и слизистых оболочек, температуре тела, пульсе, артериальном давлении, высоте стояния дна матки, о количестве и характере выделений из влагалища. Раннее вставание (через 4-6 ч после родов) способствует улучшению кро­вообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализа­ции функций мочевого пузыря и кишечника. Дежурная акушерка послеродового отделения следит за состоянием матки, характером кровяных выделений, регулярностью мочеиспускания в первые сутки после родов, температурой тела и уровнем артериального давления.

Процессы, происходящие в организме родильницы при неосложненном течении послеродового периода, являются физиологическими, поэтому родильни­цу следует считать здоровой женщиной. Однако необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил организма матери.

Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела и артериальное давление измеряют 2 раза в сутки (утром и вечером). Во время обхода выясняют жалобы, оценивают состояние, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, характер пульса, его частоту, измеряют артериальное давление. Особое внимание обращают на молочные железы: определяют их форму, состояние сосков, наличие трещин на них (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. На 2-3 сутки послеродового периода могут начаться нагрубание и болезненность молочных желез вследствие перерастяжения альвеол молозивом.

При затрудненном оттоке молока за 30 мин до кормления назначают таблетку но-шпы (0_,04 г) и за 15 мин - инъекцию окситоцина (0,25 мл) или 2-3 капли окситоцина в носовые ходы, ограничивают прием жидкости до 1 литра в сутки.

Секрет молочных желез, вырабатывающийся в первые 2-3 дня после родов, является молозивом. На 3-4-й день лакта­ции появляется переходное молоко. В среднем к 4-5-му дню пуэрперия переходное молоко превращается в зрелое грудное молоко.

Ежедневно производят пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным. Определяют высоту стояния дна матки, её консистенцию, наличие болезненности. В первые 10-12 дней после родов дно матки уменьшается на 1-2 см в сутки и на 5-е сутки пуэрперия находится на се­редине расстояния между лоном и пупком, к 10-м суткам - у лона, к концу 2-й недели - за лоном. При нормальном течении послеродового периода, регулярном кормлении ребенка грудью инволюция матки происходит правильно и не требует дополни­тельного применения медикаментозных средств, сокращающих матку.

Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. Для борьбы с этим осложнением назначают инъекции прозерина (0,05 % - 0,5-1,0 мл), физиотерапевтическое воздействие (диадинамические токи). При задержке стула на 3-и сутки назначают очистительную клизму, при наличии швов на промежности эти мероприятия проводятся на 4-5-й день.

Врач оценивает характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. В первые 3 дня послеродового периода лохии имеют кровяной характер за счет большого количества эритроцитов. С 4-го дня послеродового периода и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными. К 10-му дню лохии становятся светлыми, жидкими, без примеси крови. Постепенно уменьшается их количество. С 3-й недели они становятся скудными (содер­жат примесь слизи из шеечного канала), а на 5 - 6-й неделе выделения из матки полностью прекращаются.

Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обра­щают внимание на наличие отека, гиперемии, состояние швов на промежности.

При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязоч­ной 3 % раствором перекиси водорода, раствором йода, при наличии показаний производят обработки влагалища растворами антисептиков. Снятие швов производится в асептических условиях на 4-5 сутки послеродового периода.

Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену белья. В первые 3 дня послеродового периода смену подкладных произ­водят не менее 4 раз в сутки. На 3-и сутки послеродового периода производят смену всего постельного белья. Если выписка родильницы задерживается доль­ше 6-го дня, каждые 3 дня производят смену постельного белья. Ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки.

Профилактика тромбэмболических осложнений проводится в соответствии с принятым протоколом. Лечение сопутствующей соматической патологии проводится совместно с врачами-специалистами.

На 3-и сутки проводится лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови, общий анализ мочи, мазки на флору, УЗИ матки, дополнительные исследования назначают при наличии показаний.

Выписка родильниц осуществляется на 4-5 сутки по результатам анализов и заключению УЗИ, при удовлетворительном общем состоянии.

Алгоритм ведения родильниц в физиологическом послеродовом периоде

После динамического наблюдения в условиях родильного отделения в течение 2 часов (в соответствии с протоколом ведения физиологических родов) родильница переводится в послеродовое отделение на каталке. На отделении: соблюдение постельного режим в течение 4 часов(после спинальной анестезии -6 часов), контроль акушеркой за состоянием матки, характером и объемом выделений, контроль артериального давления и температуры тела при переводе на отделение. Совместное пребывание с новорожденным при удовлетворительном состоянии матери и ребенка - с момента рождения

n В первые сутки после родов:

- введение утеротонических средств (окситоцин 5ЕД в/м № 2) по показаниям (многоплодная беременность, многоводие, крупный плод, гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде)

- обезболивание (НПВС) по показаниям

-контроль за регулярностью мочеиспусканий

-в случае необходимости предотвращения лактации назначают достинекс 1 мг (2 таблетки) однократно (для подавления установившейся лактации назначают достинекс по 0.25 мг (1/2 таб.) 2 раза/сут в течение 2 дней (общая доза равна 1 мг))

- с родильницей проводится беседа об изменениях в организме женщины в послеродовом периоде, о гигиене послеродового периода, даются рекомендации по грудному вскармливанию и уходу за новорожденным

n Ежедневное наблюдение за состоянием молочных желез, формированием лактации, инволюцией матки, характером выделений из половых путей, заживлением швов, контроль артериального давления и температуры два раза в сутки (утром и вечером)

n Профилактика тромбэмболических осложнений проводится в соответствии с принятым протоколом, лечение сопутствующей соматический патологии совместно с врачами -специалистами

n Физиотерапевтическое лечение по показаниям: биоптрон на соски (трещины сосков), ультразвуковое озвучивание молочных желез (трещины сосков, гипогалактия, нагрубание молочных желез).

n На третьи сутки назначаются клинический анализ крови, общий анализ мочи, мазки на флору, УЗИ матки, дополнительные исследования по показаниям

n Швы с промежности снимают на 4-5 сутки после родов

n Выписка родильницы производится на 4-5 сутки после родов при удовлетворительном общем состоянии, отсутствии патологический изменений в анализах, при удовлетворительных результатах УЗИ.

n Перед выпиской с родильницей проводится беседа о возможных осложнениях в послеродовом периоде, первой помощи при развитии осложнений, контрацепции.

 

 

Ответственное лицо: Доцент кафедры акушерства и гинекологии, научный сотрудник НИЛ Репродукции и здоровья женщины Осипова Н.А.