Заявка на участие в районном конкурсе молодёжных проектов
(для физических лиц)
| Номинация конкурса |
| Наименование проекта |
| Руководитель проекта | |
| Ф.И.О. руководителя проекта | |
| дата рождения руководителя проекта | |
| адрес проживания руководителя проекта | |
| место учёбы/работы руководителя проекта | |
| контактные номера телефонов | |
| адрес электронной почты (обязательно) | |
| адреса проекта в социальных сетях (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте и др.) |
| География проекта | |
| перечислить все МО Сургутского района, на которые распространяется проект |
| Срок реализации проекта | |
| продолжительность проекта (в месяцах) | |
| начало реализации проекта (день, месяц, год) | |
| окончание реализации проекта (день, месяц, год) |
| Финансирование | |
| запрашиваемая сумма (в рублях) | |
| имеющаяся сумма (в рублях) | |
| полная стоимость проекта (в рублях) |
Руководитель проекта __________________________
подпись
Дата _______________
Приложение 2 к положению о проведении
районного конкурса молодёжных проектов
Описание проекта
| Название проекта |
| 1. Краткая аннотация (не более 0,3 страницы) |
| 2. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект (не более 1 страницы) |
| 3. Основные целевые группы, на которые направлен проект |
| 4. Основные цели и задачи проекта |
| 5. Методы реализации проекта (описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных задач) |
| 1. ________________________ |
| Описание метода |
| 2. ________________________ |
| Описание метода |
| 3. ________________________ |
| Описание метода |
| Количество методов реализации проекта не ограничено (описываются пункты календарного плана) |
| 6. Календарный план реализации проекта (этапы): (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с периодом их осуществления) |
| № | Мероприятие | Сроки(дд.мм.гг) |
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. | ||
| 4. |
| 7. Ожидаемые результаты (описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе) | |
| Количественные показатели (указать подробно количественные результаты) | |
| Качественные показатели (указать подробно качественные изменения) |
| 8. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (укажите наименование организаций, участвующих в финансировании проекта с указанием их доли, а также информацию об организациях, в которых запрашивались средства на реализацию проекта) |
| 9. Дальнейшая реализации проекта (укажите источники финансирования проекта после окончания средств гранта – если планируется) |
| 10. Детализированная смета расходов (подробно указываются все расходы - включаются только запрашиваемые средства гранта) |
| № | Статья расходов | Стоимость (ед.), руб. | Кол-во единиц | Всего, руб. |
Руководитель проекта __________________________
подпись
Дата _______________
Приложение 3 к положению о проведении
районного конкурса молодёжных проектов
Проектная заявка участника
Конкурса молодежных проектов Сургутского района
(для общественных объединений)
| Название проекта | ||||||||||
| Номинация | ||||||||||
| Полное наименование общественного объединения | ||||||||||
| Сокращенное наименование общественного объединения | ||||||||||
| Организационно-правовая форма | ||||||||||
| Основной государственный регистрационный номер | ||||||||||
| Индивидуальный номер налогоплатель щика (ИНН) | ||||||||||
| Код причины постановки на учет (КПП) | ||||||||||
| Номер расчетного счета | ||||||||||
| Наименование банка | ||||||||||
| Банковский идентификационный код (БИК) | ||||||||||
| Номер корреспондентского счета | ||||||||||
| Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа объединения | ||||||||||
| Почтовый адрес | ||||||||||
| Телефон | ||||||||||
| Сайт в сети Интернет | ||||||||||
| Адрес электронной почты | ||||||||||
| Руководитель объединения | ||||||||||
| Ф.И.О./ телефон | ||||||||||
| Автор проекта | ||||||||||
| Ф.И.О./ телефон | ||||||||||
| География проекта (место реализации) | ||||||||||
| Сроки реализации проекта | ||||||||||
| Продолжительность проекта | ||||||||||
| Начало реализации проекта | ||||||||||
| Окончание реализации проекта | ||||||||||
| Краткая аннотация (не более 0,3 страницы) | ||||||||||
| Целевая группа, на которую направлен проект | ||||||||||
| Основные цели и задачи проекта | ||||||||||
| Календарный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления) | ||||||||||
| № | Мероприятие | Сроки (дд.мм.гг) | Результат | |||||||
| Ожидаемые результаты (Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе) | ||||||||||
| Количественные показатели (указать подробно количественные результаты) | ||||||||||
| Качественные показатели (указать подробно качественные изменения) | ||||||||||
| Опыт работы (укажите опыт в реализации данного или аналогичных проектов) | ||||||||||
| Резюме основных исполнителей проекта (Описание функциональных обязанностей и опыта работы основных исполнителей проекта) | ||||||||||
| Руководитель проекта | ||||||||||
| Исполнитель 1 | ||||||||||
| Исполнитель 2 | ||||||||||
| Информация об организациях (партнерах), участвующих в реализации проекта | ||||||||||
| Дальнейшая реализации проекта (укажите источники финансирования проекта после окончания средств гранта – если планируется) | ||||||||||
| Детализированная смета расходов (подробно указываются все расходы) | ||||||||||
| № | Статья расходов | Стоимость (ед.), руб. | Кол-во единиц | Всего, руб. | ||||||
| ИТОГО: | ||||||||||
Руководитель объединения ________________/ Ф.И.О.
МП
Приложение 4 к положению о проведении
районного конкурса молодёжных проектов
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
| Я, | |||||||||
| проживающий (ая) по адресу: | |||||||||
| Паспорт серия | № | , выдан: дата | |||||||
| Кем: | |||||||||
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152
«О персональных данных», выражаю своё согласие на обработку администрацией Сургутского района своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.06 N 152-ФЗ «О персональных данных».
Дата ________________ Подпись_____________