Нандролон (Nandrolone) |
Оксандролон (Oxandrolone) |
Соматропин (Somatropin) |
Тестостерон (Testosterone) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(G03BA03) Testosterone |
(G03F) Прогестагены в комбинации с эстрогенами |
(G03C) Эстрогены |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение гипогонадизма у детей имеет целью обеспечить появление вторичных половых признаков, соответствующих возрасту и полу ребенка.
Немедикаментозное лечение:
· режим: II;
· профессиональная психологическая поддержка ребенка и родителей, сбалансированное питание, умеренные физические нагрузки, полноценный сон;
· диета: стол №15.
Медикаментозное лечение
При конституциональной форме при наличии социальных трудностей для индукции выработки эндогенных половых гормонов у мальчиков используются в течение 3-6 месяцев либо анаболические стероиды, либо малые дозы препаратов тестостерона, у девочек – этинилэстрадиол в малых дозах.
При первичном гипогонадизме показана заместительная терапия препаратами половых гормонов с учетом паспортного пола. Целесообразно ее назначение лишь при достижении ребенком прогнозируемого роста (в возрасте 15-17 лет), поскольку более раннее ее назначение чревато формированием низкорослости вследствие раннего закрытия зон роста. В то же время при наличии трудностей психосоциального характера, а также с учетом этнических, семейных особенностей возможно более раннее лечение. В среднем у девочек терапию начинают с 12—13 лет, у мальчиков с 13,5—15 лет (D).
Начинают заместительную терапию с минимальных доз препаратов.
У мальчиков используются пролонгированные формы эфиров тестостерона для парентерального введения. Начальная доза составляет 50 мг 1 раз в месяц в течение 6-8 мес с постепенным увеличением дозы на 50 мг 1 раз в 6-8 мес (D). После достижения дозы 250 мг 1 раз в 3-4 нед возможно использование пролонгированных форм тестостерона, которые вводятся 1 раз в 3-4 мес. Доза лекарственного средства подбирается индивидуально под контролем уровня тестостерона в крови, который на фоне проводимой терапии всегда должен находиться в пределах нормальных показателей. Контроль уровня тестостерона в крови проводится через 3 нед после инъекции. Если уровень тестостерона в крови находится на нижней границе нормы или ниже, частоту инъекций увеличивают до 250 мг 1 раз в 2 нед (D).
NB! Мальчикам с очень малыми размерами тестис и анорхией по косметическим и психологическим причинам необходимо рекомендовать протезирование.
Лечение вторичного гипогонадизма у мальчиков осуществляется путем использования гонадотропинов. Тактика лечения определяется актуальностью вопроса фертильности для пациента в настоящее время.
Предлагаются следующие варианты стартовой терапии лечения гонадотропинами.
· начинают с препаратов ФСГ по 75-150 Ед в/м 1 раз в 2-3 сут продолжительностью не менее 6 мес с последующим добавлением ХГЧ по 1000-3000 Ед 1 раз в 3-4 сут, длительно.
· начинают с хорионического гонадотропина по 1000-3000 Ед 1 раз в 3-4 сут до достижения уровня тетостерона не менее 12 нмоль/л, в дальнейшем добавляют препараты ФСГ по 75-150 Ед в/м 1 раз в 2-3 сут. под контролем уровней АМГ и ингибина B, спермограммы.
· сразу же начинают с сочетанного назначения препаратов ФСГ по 75— 150 Ед в/м 1 раз в 2-3 сут и хорионического гонадотропина по 1000— 3000 Ед 1 раз в 3—4 сут, длительно.
У девочек при любом варианте гипогонадизма лечение начинают с назначения эстрогенных препаратов. Для этих целей используются препараты конъюгированных (D) и природных эстрогенов. Препараты природных эстрогенов назначают в стартовой дозе 0,3-0,5 мг/сут. Возможно применение трансдермальных эстрогенов, выпускаемых в виде гелей, которые наносят 1 раз в сутки на кожу нижней части передней стенки живота. Через 1-2 года монотерапии эстрогенами переходят к циклической заместительной терапии эстроген-прогестагенными препаратами. С этой целью используются препараты, содержащие естественные эстрогены (D).
При синдроме Шерешевского-Тернера, выявленном в нейтральном периоде, назначается монотерапия препаратами соматропина. В случаях, диагностированных после 8-10 лет, с учетом желания родителей и пациентки может быть назначена комбинированная терапия, включающая препараты соматропина и препараты женских половых гормонов.
При гермафродитном строении наружных гениталий необходимо осуществить выбор целесообразного паспортного пола до достижения ребенком двухлетнего возраста, а также хирургическую коррекцию гениталий в соответствии с выбранным полом. Вопрос о выборе пола должен решаться коллегиально: генетик, психолог, гинеколог, уролог, педиатр, эндокринолог.
При крипторхизме единственным методом лечения является низведение задержанных тестикул в возрасте 6-12 месяцев (не позже) во избежание бесплодия и развития рака яичек в будущем (ESPE, 2014, Американская Ассоциация урологов, 2004 и Ассоциация урологов Швейцарии, 2008). Лечение ХГЧ при крипторхизме не показано.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
Препараты тетстостерона | Тестостерона ундеканоат | Внутрь и в/м | А |
Препараты женских половых гормонов | Эстрогены, комбинированные эстроген-прогестагенные препараты | внутрь | А |
Препараты генноинженерного гормона роста | Соматропин | п/к | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): симптоматическая терапия – по показаниям.
Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
Анаболические стероиды | Оксандролон Нандролон | Внутрь/в/м | С |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
У всех детей и подростков с гипогонадизмом ведется контроль:
· темпы роста 1 раз в 6 месяцев;
· костного возраста 1 раз в год;
· развития вторичных половых признаков по Тернеру – каждые 3 месяца.
У мальчиков – подростков с первичным гипогонадизмом, получающих препараты тестостерона, необходимо контролировать следующие показатели:
Параметр | Сроки | Комментарии |
Уровень тестостерона | Каждые 3-6 месяцев | Идеальный уровень тестостерона в сыворотке – середина нормального диапазона |
Гематокрит | Исходно, через 3-6 месяцев, затем ежегодно | Если гематокрит >54% - отменить ЗТТ до снижения до безопасного уровня, возобновить ЗТТ в меньшей дозе |
Минеральная плотность костной ткани | Каждые 1-2 года | Измеряется у подростков и мужчин с гипогонадизмом и остеопорозом или при переломах в результате легких травм |
Состояние простаты • ПСА в сыворотке • Пальцевое ректальное исследование | Исходно, через 3-6 месяцев, Затем согласно рекомендациям по скринингу на рак простаты | Определяется у мужчин ≥40 лет с исходным ПСА >0,6 нг/мл |
Побочные явления | На каждом визите к врачу | Также отслеживаются побочные явления, характерные для формы выпуска |
· у мальчиков допубертатного возраста и подростков с вторичным гипогонадизмом, получающих терапию гонадотропинами, контролируют уровень тестостерона каждые 3-6 месяцев;
· у девочек, получающих заместительную терапию препаратами половых гормонов, контролируют уровень эстрадиола в крови каждые 3-6 месяцев.
Индикаторы эффективности лечения:
· достижение полной медицинской и социальной адаптации пациента: соответствие роста, костного возраста, выраженности вторичных половых признаков, уровня тестостерона и эстрадиола в крови хронологическому возрасту.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Плановое стационарное лечение показано лишь детям с гермафродитным строением наружных гениталий и крипторхизмом – для проведения корригирующих операций, экстренное – детям с ущемлением яичка в грыжевом мешке, появлением болей в области задержанного яичка
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение:
· режим 2;
· диета стол №15;
· профессиональная психологическая поддержка ребенка и родителей, сбалансированное питание, умеренные физические нагрузки, полноценный сон
Медикаментозное лечение: нет.
Хирургическое вмешательство:
· при гермафродитном строении наружных гениталий производится коррекция наружных гениталий в соответствии с выбранным паспортным полом;
· при крипторхизме – во всех случаях оперативное низведение тестис.
Дальнейшее ведение: смотрите амбулаторный уровень.
Индикаторы эффективности лечения:
· достижение полной медицинской и социальной адаптации пациента.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Показания для плановой госпитализации:
· гермафродитное строение наружных гениталий;
· крипторхизм.
Показания для экстренной госпитализации:
· ущемление яичка в грыжевом мешке, появление болей в области задержанного яичка.