Г., Службой гражданского состояния Резина.




Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по городу Москве

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано   Место для фотографии (35 х 45 мм)
«   »       г.  
Начальник    
   
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) М.П.2
           
    (подпись)   (фамилия, инициалы)  
«   »       г.  
   
                         

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,

 

установленной на 20   год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6

Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Желание жить

 

На территории Российской Федерации, воссоединение с семьей

 

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Назарчук Антонина

(фамилия и имя указываются буквами

(NAZARCIUC ANTONINA), урожденная Кобахматенко Антонина,

русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим

Фамилия изменена на основании вступления в брак 29.07.1960 г., имя

личность) в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

Не меняла, отчество не имею

причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения 05 ноября 1941 года, Каларашский район,

 

С. Сипотены, Молдавская ССР

 

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Молдова по проживанию, до 1991 году состояла в гражданстве СССР,

 

Утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол женский

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность, паспорт АВ0520005, выдан 22.02.2019 года, действителен до 22.02.2029 года, орган выдачи: Агентство государственных услуг

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность Указывать не желаю

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание Православная

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона 117209, Россия, город Москва,

 

Севастопольский проспект, дом 51, корпус 2, квартира 24, телефон +7 926-455-14-69

 

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) нет

(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации не имею

(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения

и документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)
не являюсь

(если да, то указывается номер свидетельства участника

Государственной программы, кем и когда выдано)

12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки Среднее специальное, диплом К № 087877

 

От 29 апреля 1968 года, окончила медицинское училище по специальности

(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда

Медицинская сестра для детских учреждений, город Орхей, Орхейский район, МССР

окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение вдова, свидетельство о смерти DC-IV 1694870 выдано

(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

г., Службой гражданского состояния Резина.

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Члены семьи (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства Фамилия, имя, отчество Дата и место рождения Гражданство (подданство) Страна проживания и адрес Место работы, учебы
Муж Назарчук Василий Афанасьевич 15.12.1935 г., Молдавская ССР, Рыбницкий район, село Попенки Умер в 2019 году
Отец Кобахматенко Георгий Сергеевич 1912 г., Бессарабия Умер в 1943 году
Мать Кобахматенко Ольга Кузьминична 12.07.1909 г., город Киев Умерла в 1989 году
Дочь Гонца Ала Васильевна 11.08.1969 г., Молдавская ССР, город Орхей Россия Россия,307364, Курская обл., Рыльский р-н, д.Городище, д.37 ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ», Россия, г. Москва, специалист технического отдела
Дочь Каунова-Вошнер Людмила Васильевна 07.09.1964 г., Молдавская ССР, город Орхей Словения Словения, Гомильско, Грайска Вас, д.47 Не работает

 

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:

Дата (месяц и год) Должность с указанием организации Адрес места работы 1 (страна, город, область, населенный пункт)
приема увольнения
10.2014 10.2019 Пенсионер, не работала Молдова, Рыбницкий район, с. Попенки, ул. Калинина 2
10.2019 по н.в. Пенсионер, не работаю Россия, город Москва, Севастопольский район, дом 51, корпус 2, квартира 24
       

 

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) не имею

 

 

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

Пенсионер

 

19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации не предполагаю, пенсионер

 

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

Не имею

(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства 117209, город Москва,

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-11-19 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: