Факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране,

ЛЕКЦИЯ № 1

ТЕМА «Анаэробная и специфическая хирургическая инфекция»

Студент должен получить представление о (об):

· особенностях анаэробной инфекции;

· возбудителях анаэробной газовой гангрены и их характеристике;

· факторах, способствующих развитию анаэробной инфекции;

· патогенезе анаэробной гангрены;

· клинической картине анаэробной гангрены и ее формах;

· специфической и неспецифической профилактике.

 

ВРЕМЯ: 45 мин

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: лекционный зал медицинского колледжа

ОСНАЩЕНИЕ: таблицы,схемы, препараты для специфической профилактики.

ЛЕКЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА в монологовом варианте

ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕКЦИИ

 

№п/п	Название вопроса	Содержание	Время
1.	Организационный момент	Контроль посещения лекции студентами. Сообщение темы лекции, целей и задач	3 мин.
2.	Общее понятие об анаэробной хирургической инфекции	Обосновывается актуальность темы, приводятся статистические данные. Дается общее представление об анаэробной инфекции. Преподаватель дает характеристику возбудителей анаэробной инфекции. Рассказывает об особенностях входных ворот, факторах, способствующих развитию инфекции. Представляет классификацию анаэробной инфекции	12 мин.
3.	Анаэробная газовая гангрена	Рассказывается о клинических особенностях и формах проявления газовой гангрены, методах диагностики.	15 мин.
4.	Профилактика анаэробной хирургической инфекции.	Студенты знакомятся с методами специфической и неспецифической профилактики газовой гангрены. Представляются средства для специфической профилактики, рассказывается о правилах их введения, возможных осложнениях.	13 мин.
5.	Заключение	Подводится итог, обращается внимание на то, что правильное и своевременное оказание помощи является вопросом жизни или смерти для больного.	2 мин.

 

Литература для подготовки к лекции:

1. Медицинская помощь при катастро­фах / Под ред. X. А. Мусалатова. — М-, 1994. - С. 132-151.

2. Мусалатов X. А. Хирургия катастроф. - М., 1998. - С. 237-284.

3. Раны и раневая инфекция / Под ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченка. — М., 1981.

4. В.М.Буянов, Ю.А.Нестеренко «Хирургия», 1993 г.

 

 

Анаэробная газовая инфекция. Самый грозный вид раневой ин­фекции, вызывающей наиболее тяжелые осложнения при ранени­ях, ожогах, отморожениях, син­дроме длительного сдавления, — газовая гангрена. Известны более 70 названий этого инфекционного раневого процесса: "госпитальная гангрена", "злокачественный отек", "газовая флегмона", "белая рожа" и др. В настоящее время принят термин "анаэробная (газо­вая) раневая инфекция".

Возбудителями анаэробной газовой инфекции являются:

Cl. perfringens – палочка газовой гангрены

Cl. oedematiens – палочка злокачественного отека.

Cl. septicum – септический вибрион

Cl. hystoliticum – палочка, растворяющая ткани.

Все эти возбудители анаэробной газо­вой раневой инфекции, в виде ассо­циаций с аэробными микроорга­низмами, находятся практически в любых ранах, особенно в ушиб­ленных, рвано-ушибленных, ог­нестрельных. В гнойных ранах клостридии, как правило, присут­ствуют в виде ассоциаций с неспорогенными анаэробами и аэроб­ными микроорганизмами.

Факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране,

являются:

· обильное бактериальное за­грязнение раны анаэробной мик­рофлорой (массивное загрязнение раны землей, наличие инородных тел);

· наличие питательной среды для анаэробной микрофлоры (участки некротизированных мяг­ких тканей в ране). Такие условия создаются в рваных, размозженных, ушибленных ранах.

· отсутствие доступа воздуха в полость раневого канала (слепые каналы и замкнутые полости в ра­не, тугая тампонада раны, наложенные глухие швы);

· уменьшение или прекраще­ние транспорта кислорода в ткани в связи с их ишемией (поврежде­ние магистральных сосудов, дли­тельное наложение кровоостанав­ливающего жгута, длительное сдавление конечности, отморожение после ранения или наоборот);

· плохая транспортная иммобилизация, неправильная транспортировка;

· не введена профилактическая доза противогангренозной сыворотки;

· общие факторы: острая кровопотеря, общее переохлаждение, шок.

Клостридии выделяют ферменгы:

· повреждающие (некротизирующие) здоровые гкани;

· лизирующие (т.е. растворяющие) некротизированные ткани;

· а также гемолитические ферменты.

Процесс некроза и ли­зиса идет непрерывно, в результате чего продуцируются и всасыва­ются в организм эндотоксины, вызывая выраженную интоксика­цию, которая определяет тяжесть клинического течения и прогноз.

Инкубационный период. Наибо­лее вероятно развитие анаэробной газовой инфекции в течение пер­вых 6 сут после ранения. В сред­нем инкубационный период со­ставляет 3—5 дней, однако извест­ны молниеносные формы, разви­вающиеся в течение 1 сут, возмож­но также продление инкубацион­ного периода до 2 недель.

Классификация. В зависимости от особенностей клинического те­чения анаэробную газовую ин­фекцию классифицируют:

а) по скорости распространения – на:

· молниеносную (развивается в течение 1-х суток),

· быстро распространяющуюся,

· медленно распространяю­щуюся;

б) по клиническим симптомам - на:

· газообразующую (эмфизема­тозную),

· отечную,

· тканерасплавляющую,

· смешанную;

в) по глубине распространения - на:

· поверхностную (эпифасциальную),

· глубокую (субфасциальную);

г) по виду преимущественно поражаемых тканей:

· с преимущественным пора­жением мышц (клостридиальный миозит, или классическая форма),

· с преимущественным пора­жением подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит, или отечно-токсическая форма),

· смешанная форма (все виды мягких тканей относительно оди­наково вовлечены в процесс).

 

Особенность клинического течения анаэробной инфек­ции в том, что общим проявлени­ям предшествуют местные, кото­рые при любой форме течения заболевания весьма типичны и от­личаются от проявлений других видов раневой инфекции.

 

Для газовой гангрены не ха­рактерны классические при­знаки воспаления.

Это часто затрудняет своевре­менную диагностику этого гроз­ного раневого осложнения.

Больные предъявляют жалобы на распирающие боли в области раны, быстрое увеличение отека мягких тканей (симптом «тугой повязки»). Положителен «симптом лигатуры».

При осмотре раны отмечается, как правило, небольшое количе­ство или почти полное отсутствие отделяемого, ткани покрыты на­летом грязно-сероватого цвета, мышцы выбухают в рану, при этом утрачивают блеск, становясь при отечной форме ярко-малиновы­ми, при форме с газообразовани­ем — цвета "вареного мяса", при механическом раздражении не со­кращаются и легко повреждаются, "расползаясь" при захватывании пинцетом. Появляется гнилостный запах из раны.

В случаях клостридиального миозита (наиболее распростра­ненной формы анаэробной ин­фекции) определяются крепита­ция тканей (эмфизема) в окруж­ности раны и выделение пузырь­ков газа при надавливании на ее края. Если рана была туго тампонирована, то при удалении марлевой турунды слышим небольшой хлопок (симптом «пробки шампанского). При перкуссии можно опре­делить пневматизацию тканей. Рентгенологически в подкожной клетчатке по ходу мышц обнару­живается газ.

Характерной является рентгенологическая картина, на которой группы пораженных мышц контурируются газом.

 

Конечность увеличена в объеме, на коже появляются сине-багровые, или оранжевые полосы и пятна.

Общее состояние пострадав­шего прогрессивно ухудшается вследствие интоксикации. Один из харак­терных и ранних признаков — повышение температуры тела. Больной становится беспокойным (эйфория), затем развивается вялость, адинамия, различные нарушения сознания. Частота сердеч­ных сокращений резко увеличива­ется, причем тахикардия развива­ется раньше общей гипертермии и не соответствует ее уровню ("пульс обгоняет температуру"). АД в на­чале заболевания не изменяется, затем снижается.

Таким образом, основными особенностями клинического те­чения анаэробной инфекции яв­ляются: раннее появление, бы­строе прогрессирование патоло­гических изменений и нарастаю­щая тяжесть общего состояния по­страдавшего при многообразии клинических проявлений, отли­чающихся, как правило, от клас­сических симптомов развития острой гнойной инфекции.

Исключительно важно, как можно раньше диагностировать или хотя бы заподозрить развитие клостридиальной анаэробной га­зовой раневой инфекции, не до­пуская развития патологического процесса до такой степени, когда диагноз становится бесспорным, прогноз сомнительным, а дейст­вия хирурга малоэффективными.

Не вызывающий сомнения диагноз гангрены конечно­сти является слишком запо­здалым, чтобы ожидать бла­гоприятного результата ле­чения.

Поэтому диагностику следует проводить на основании различ­ных, по возможности ранних, проявлений анаэробной инфек­ции, пользуясь как достоверными, так и косвенными признаками и ориентируясь на их совокупность. К таким признакам можно отне­сти:

— внезапное возникновение распирающих болей в области раны,

— быстро нарастающий отек тканей,

— скудное раневое отделяемое с примесью гемолизированной ("лаковой") крови,

— характерные внешний вид и консистенция мышц, выбухающих в рану,

— наличие газа в мягких тка­нях - ощущение хруста при паль­пации вокруг раны

(эмфизема) и рентгенологические признаки (в виде "елочки", "перистых

обла­ков", "пчелиных сот"),

— нарушение чувствительной и двигательной функций в дистальных отделах

конечности,

— повышение температуры те­ла в пределах 38—39°С,

— пульс до 120 в 1 мин, несо­ответствие частоты пульса и уров­ня гипертермии,

— выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения,

— выраженная жажда, сухой язык, иктеричность склер, появ­ление тошноты

и рвоты,

— землистый цвет лица (лицо Гиппократа),

— изменение психики — от эй­фории до безразличия и тяжелой депрессии.

Наличие 6—7 из перечислен­ных симптомов практически не оставляет сомнений в развитии анаэробной газовой раневой ин­фекции.

 

Профилактика.

Неспецифическая. Для предупре­ждения развития анаэробной га­зовой инфекции необходимо про­ведение технически достаточно простых, но исключительно важ­ных мероприятий, которые за­ключаются в предотвращении вторичного микробного загрязне­ния, полноценной иммобилиза­ции, введении антибиотиков в ок­ружность раны и парентерально, борьбе с кровопотерей и шоком.

Решающее значение в про­филактике развития ана­эробной газовой инфекции имеет своевременная и пол­ноценная первичная хирур­гическая обработка раны.

При первичной хирургической обработке должны быть раскрыты все слепые ходы, полости, карма­ны, образование которых весьма характерно для огнестрельных ран. Наложение глухих первичных швов или введение тугих тампо­нов - грубая ошибка, так как при этом создается анаэробная среда у поверхности раны.

Задержка первичной хирур­гической обработки или ошибки, допущенные при ее выполнении, являются глав­ной причиной развития газо­вой гангрены у пораженных.