Для данного больного ведущими симптомами являются кашель с отделением небольшого количества мокроты, одышку. Все эти симптомы встречаются при ряде заболеваний, в частности при пневмонии. Исходя из этого пневмонию необходимо дифференцировать с острым бронхитом, бронхиолитом.
Для пневмонии характерно: кашель с отделением небольшого количества мокроты, одышку, фебрильная температура, симптомы интоксикации,при сравнительной перкуссии наблюдается притупление легочного звука.
Аускультация легких: выслушивается жесткое дыхание, оно ослаблено.
В общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
На прямой рентгенограмме ОГК определяется инфильтрация легочной ткани, средней интенсивности, без четких контуров, неоднородная.
Для острого бронхита характерно:
Кашель со скудным, а затем более обильным отхождением мокроты;
Наличие аускультативных данных - рассеянные сухие хрипы (реже непостоянные влажные средне и крупонопузырчатые). Перкуторные данные не характерные - перкуторный звук обычно не изменяется.
Общее состояние ребёнка относительно удовлетворительное. Явления интоксикации выражены умеренно, температура тела субфебрильная, дыхательная недостаточность не выражена. Рентгенологические данные заключаются в усилении легочного рисунка в прикорневых и базальных отделах лёгких. В анализе крови незначительные воспалительные изменения (значительный лейкоцитоз не характерен), умеренное ускорениеСОЭ.
Для бронхиолита: характерен сухой приступообразный кашель, повышение температуры, тахикардия, одышка, до 60-80 дыханий в минуту, дыхание кряхтящее, поверхностное, раздувание крыльев носа. Втяжение межреберных промежутков, цианоз. При перкуссии легких определяется коробочный оттенок звука, при аускультации с обеих сторон выслушиваются множественные мелкие и крепетирующие звучные влажные хрипы. Симптомы интоксикации не выражены. При рентгенологическом исследовании повышенная прозрачность легочных полей, горизонтальное стояние ребер, низкое стояние купола диафрагмы, нечеткость и пестрота рисунка при отсутствии инфильтративных изменений. Данные анализа крови обычно изменены мало.
Обоснование клинического диагноза.
диагноз:внебольничная правосторонняя очаговая нижнемедиальная неосложненная пневмония, поставлен на основании:
1.Жалоб:на частый кашель с отделением небольшого количества мокроты, одышку, заложенность носа.
2.Данных анамнеза заболевания: сначала у ребенка появился сухой кашель, заложенность носа. Обратились к участковому педиатру, было прописано лечение: бромгексин, анаферон, протаргол. В последующем кашель усилился, с отделением небольшого количества мокроты, появилась одышка, сохранялась заложенность носа.Вновь обратились за медицинской помощью, участковый педиатр направил на госпитализацию.
3.Данных объективного исследования:
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии наблюдается притупление легочного звука справа.
Аускультация легких: выслушивается жесткое дыхание, справо ослаблено, хрипов нет.
4.Данных лабораторного исследования: в общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
5.Данных инструментальных методов исследования: На прямой рентгенограмме ОГК в правой нижнемедиальной зоне в проекции хвоста правого корня определяется инфильтрация легочной ткани, средней интенсивности, без четких контуров, неоднородная. Рентген – признаки правосторонней очаговой нижнемедиальной пневмонии.
Дневник.
16.04.12г. в 1230
ЧСС 132 в минуту, ЧДД 50 в минуту, t=36,8.
Жалобы на периодический кашель с небольшим количеством мокроты, одышку, незначительное затруднение носового дыхания.
Состояние средней тяжести за счет респираторных проявлеий. Сон сохранен. Аппетит хороший. Кожа бледно-розовая, чистая. Носовое дыхание незначительно затруднено. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул без отклонений.
17.04.12г в 1250
ЧСС 128 в минуту, ЧДД 48 в минуту, t=36,6.
Жалобы на периодический кашель с небольшим количеством мокроты, одышку. Состояние средней тяжести за счет респираторных проявлеий. Сон сохранен. Аппетит хороший. Кожа бледно-розовая, чистая. Носовое дыхание не затруднено. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул без отклонений.
18.04.12г в 1220
ЧСС 132 в минуту, ЧДД 44 в минуту, t=36,7.
Жалобы на периодический кашель с небольшим количеством мокроты, одышку. Состояние средней тяжести за счет респираторных проявлеий. Сон сохранен. Аппетит хороший. Кожа бледно-розовая, чистая. Носовое дыхание не затруднено. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул без отклонений.
Лечение.
Основные принципы лечения:
¨ Антибиотикотерапия (этиотропное лечение)
¨ Симптоматическая терапия (муколитики, жаропонижающие)
¨ Физиолечение
Помимо медицинских препаратов, необходимых для лечения пневмонии, для выздоровления ребенок также должен получать необходимый ему правильный уход, питание, питьевой режим.