В зависимости от экстенсивности (распространенности) поражения в пределах зуба различают полости простые, сочетанные, сложные. Под простой полостью понимается полость, занимающая одну поверхность зуба. Сочетанная полость занимает в зубе две поверхности (двухповерхностная). Сложная полость занимает 3 и более поверхностей (трехповерхностные). Например, кариес медиальной, жевательной и дистальной поверхностей (МОД) жевательного зуба.
Кариесологи выделяют кариес фиссур, ямок, кариес гладких поверхностей, кариес корня зуба.
Классификация кариозных полостей Блэка. Согласно классификации Блэка разделяют 5 классов кариозных полостей:
1 класс – кариозные полости, расположенные в фиссурах и ямках жевательной, щечной и язычной поверхности моляров и премоляров и язычной (небной) поверхности резцов верхней (реже нижней) челюсти.
2 класс – кариозные полости, локализующиеся на контактной поверхности моляров и премоляров.
3 класс – кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целостности угла коронки и режущего края.
4 класс – кариозные полости на апроксимальной поверхности резцов и клыков с нарушением целостности угла коронки и режущего края.
5 класс – кариозные полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.
Терминология.
При описании элементов кариозной полости используют обычные анатомические термины..Для обозначения стенок применяются следующие наименования: медиальная, дистальная, вестибулярная, язычная, жевательная (окклюзионная), десневая. Дном полости называется стенка, обращенная к пульпе зуба. Их различают две: пульпарная и аксиальная. В полости различают еще ряд деталей:
- углы и линии. Их название соответствует названиям стенок, их образующих. Например: аксио-десневая линия или соответствующий аксио-десневой угол. При соединении двух стенок образуются линейные углы, при соединении трех стенок- точечные.
В препарированной стенке различают следующие элементы:
- - кавоповерхностный угол – это угол, образованной поверхностью зуба и боковой стенкой. Угол формируется в зависимости от выбранного материала;
- эмалевая стенка – это часть общей стенки, расположенноймежду кавоповерхностным краем и эмалево-дентинным соединением.
- эмалево-дентинное соединение – определяется при осмотре полости и служит ориентиром для оценки глубины полости и для препарирования скоса эмали.
- десневая стенка – является продолжением эмалевой и служит ориентиром для оценки глубины полости и для препарирования скоса эмали.
При описании двухповерхностных полостей различают две полости:
- основную – соответствует первичному поражению;
- дополнительную – создается с целью улучшения фиксации пломбировочного материала.
Оперативно-восстановительный метод лечения кариеса. Методы препарирования твердых тканей зуба Принципы препарирования кариозных полостей.
Методы препарирования твердых тканей зуба.
1. Механический – с применением боров и ручных режущих инструментов.
2. Химико-механический- использование систем, разрушающих пораженные кариозным процессом твердые ткани, которые затем удаляют ручным инструментом (Система «CARISOLV», изготовленная на основе 0,95% гипохлорита натрия и смеси аминокислот.) Гель вносится в кариозную полость, затем полость очищается ручными инструментами и пломбируется.
3. Кинетический или воздушно-абразивный метод. Метод заключается в направленной подаче на препарируемые ткани зуба через специальные наконечники реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство. Активным компонентом аэрозоля является абразивный порошок, состоящий из частиц окиси алюминия повышенной абразивности.
Показания:
- обработка фиссур перед герметизацией;
- устранение глубоких пигментаций эмали;
- препарирование небольших кариозных полостей;
- подготовка адгезивных поверхностей к нанесению адгезивной системы композита.
Достоинство метода- минимальное иссечение тканей.
4. Ультразвуковой метод- использование ультразвуковых наконечников и и специальных насадок к ним с алмазным покрытием рабочей части.
5. Лазерный метод- использование специальных лазеров, предназначенных для обработки кариозных полостей.
Принципы препарирования кариозных полостей
1. Принцип медицинской обоснованности и целесообразности.
В соответствии с этим принципом иссечение тканей зуба должно проводиться с учетом степени распространенности кариозного процесса, состояния индивидуальной карисрезистентности пациента, прогноза течения кариеса. Все пораженные кариозным процессом твердые ткани зуба должны быть иссечены. Тактику в отношении фиссур, контактных поверхностей выбирают с учетом индивидуальных особенностей пациента.
2. Принцип щадящего отношения к тканям зуба.
Этот принцип подразумевает выбор тактики лечения, позволяющей максимально сохранить ткани, не пораженные кариозным процессом.
В первую очередь это означает от формирования обширных ящикообразных полостей при небольших по объему кариозных поражениях.
Этот принцип предусматривает также минимальное причинение вреда тканям зуба в процессе препарирования: правильный выбор боров и режимов препарирования, исправные наконечники, острые инструменты, воздушно- водяное охлаждение.
3. Принцип безболезненности всех диагностических, лечебных и профилактических манипуляций:
- проведение обезболивания;
- работа острыми борами и исправными наконечниками;
- прерывистые движения бора;
- воздушно-водяное охлаждение;
- использование высокоскоростных наконечников;
- психологическая, психотерапевтическая и медикаментозная подготовка пациентов.
4. Принцип соблюдения правил асептики и антисептики.
В процессе препарирования необходимо обеспечить не только медицинскую и технологическую эффективность проводимых процедур, но и их технологическую безопасность.
Cогласно санитарным нормам, стерильными должны быть все инструменты, соприкасающиеся с твердыми тканями зубов и слизистой оболочкой полости рта, контактирующие со слюной и кровью, а также применяемые для инъекционного введения лекарственных веществ.
При этом, кроме защиты пациента (стерильный инструмент, антисептические полоскания полости рта перед началом приема) должны приниматься меры по защите здоровья медицинского персонала (работа в масках, перчатках, защитных экранах и т.д.).
5. Принцип визуального контроля и удобства работы.
Этот принцип основан на том, что врач должен хорошо видеть то, что и как он делает. Улучшению условий визуального контроля и обеспечению удобства работы способствует применение различных эргономических приемов, инструментов и приспособлений:
- эргономичное положение врача и пациента;
- работа в «четыре руки»;
- применение эффективной аспирационной системы (слюноотсос,
пылесос);
- достаточное освещение рабочего поля;
- достаточное раскрытие кариозной полости;
- использование увеличительных линз или стоматологического
микроскопа для контроля качества препарирования;
- применение специальных красителей (кариес-маркеров) для
объективного контроля состояния тканей зуба);
- использование ретракторов десневого края, роторасширителей, коффердама, держателей губ, языка и т.д.);
- по показаниям- иссечение или коагуляция вросшего в кариозную полость десневого сосочка или гипертрофированной десны при наличии полости V класса.
6. Принцип сохранения целостности зубов, пародонта и тканей полости рта.
7. Принцип рациональности и технологичности манипуляций.
Этот принцип предусматривает выбор наиболее рациональных и эффективных методик, инструментов и приемов препарирования кариозной полости.
8. Принцип ретенции и резистентности.
Под резистентностью понимают устойчивость тканей зуба к механическим нагрузкам и кариесогенным воздействиям.
Ретенция – обеспечение прочной и надежной фиксации пломбы в полости. Она обеспечивается тремя факторами. Макромеханическая ретенция- за счет создания «удерживающей» формы полости. Микромеханическая ретенция – за счет создания микрошероховатостей поверхности стенок полости, это увеличивает площадь соприкосновения пломбировочного материала с тканями зуба. Химическая ретенция- за счет химической связи пломбировочного материала с тканями зуба.
9. Принцип биомеханического соответствия.
Этот принцип предусматривает соответствие дизайна полости физико-механическим свойствам пломбировочных материалов и биомеханическим характеристикам тканей зуба, окружающих кариозную полость.
Например, при пломбировании амальгамой или вкладками сформированная полость должна иметь ящикообразную форму, параллельные стенки, прямые углы (рис.).
10. Принцип создания условий для эстетического восстановления зуба.
Этот принцип основывается на том, что современные материалы позволяют восстанавливать и даже улучшать эстетические свойства зуба.
Поэтому, при препарировании полостей, особенно во фронтальном отделе, необходимо дополнительно руководствоваться требованиями эстетики: полностью иссекать пигментированный дентин; обрабатывать эмаль таким образом, чтобы обеспечить адекватное отражение и преломление света, иссекать участки, ухудшающие эстетический результат, например, пигментированные трещины эмали.
11. Принцип эргономики.
.
Цель и этапы препарирования кариозных полостей.
Под препарированием кариозной полости понимают инструментальную обработку в результате которой иссекаются все нежизнеспособные, пораженные кариозным процессом ткани зуба и создаются условия для фиксации пломбировочного материала.
Препарирование полости предусматривает последовательное выполнение пяти этапов:
1. Раскрытие кариозной полости;
2. Расширение полости;
3. Некрэктомия;
4. Формирование;
5. Финирование краев эмали.
Препарирование кариозных полостей 1 класса по Блэку.
1. Раскрытие кариозной полости.
В связи с тем, что кариозный процесс в дентине быстрее, чем в эмали, кариозная полость практически всегда имеет узкое входное отверстие и широкое основание. Особенно это выражено при локализации кариеса в фиссурах жевательной поверхности, т.е. в кариозных полостях 1 класса.
Поэтому для суждения о степени распространенности кариозного процесса и создания доступа ко всем участкам полости необходимо проведения этапа раскрытия полости. Заключается он в удалении нависающих краев эмали, не имеющих под собой дентина. Необходимость удаления хрупкой нависающей эмали обусловлена также тем, что при жевательной нагрузке она может отколоться и процесс разрушения зуба будет продолжаться. Проводят раскрытие полости шаровидными или фиссурными твердосплавными борами на большой скорости. Размер равен или несколько меньше входного отверстия в кариозную полость. Шаровидным бором производят движения из глубины полости наружу, снимая нависающие над ней ткани. При работе фиссурным бором эти ткани иссекают его боковой поверхностью.
Полость считается раскрытой в том случае, когда полностью удалена эмаль, не имеющая под собой дентина и создан доступ для обозрения и обработки.
Критерием выполнения этого этапа является отсутствие на боковых стенках, на эмалево-дентинной границе участков размягчения.
2. Расширение полости (профилактическое расширение).
Профилактическое расширение- продолжение этапа раскрытия полости. Цель его- предотвращение рецидива кариеса. В результате проведения данного этапа создаются окончательные контуры полости.
Медицинское значение профилактического расширениясоседнем заключается в иссечении интактных тканей зуба, чувствительных к кариесу. Эти манипуляции основаны на важнейшем принципе Блэка «расширение ради предупреждения» (рис.). Этап расширения кариозной полости осуществляется фиссурными или конусовидными борами на большой скорости вращения.
При препарировании полости в соответствии с «методом биологической целесообразности» этот этап не проводится.
По мнению А.Ж.Петрикас (1994) этап профилактического расширения может быть опущен в следующих случаях:
1. У пожилых лиц с хроническим течением кариеса.
2. У лиц с малой кариозностью и хорошим уходом за зубами.
3. При отсутствии соседнего зуба, когда можно ограничиться этим дефектом.
4. При использовании низкопрочных материалов.
Метод «профилактического пломбирования» заключается в иссечении ткани в области кариозной полости на всю глубину поражения и иссечении фиссур только в пределах эмали (на глубину фиссур). Дно полости в данном случае получается закругленным, ступенчатым.
Основные правила проведения этапов раскрытия и профилактического расширения:
1. Оценить качество проведения раскрытия полости (на эмалево-дентинной поверхности нет участков размягчения и пигментаций).
2. Расширение полости проводить по зонам, чувствительным к кариесу.
3. Если две фиссуры или ямки близко подходят друг к другу (1 мм и иене) они иссекаются.
4.Если край полости доходит до контактной грани на расстояние менее 1 мм, эта грань иссекается.
5. Нижняя граница полости во 2, 3, 4 и 5 классах по Блэку должна быть на уровне края десны.
6. Щадить бугры, скаты бугров боковых зубов, грани, режущий край и переднюю стенку передних.
7. Для усиления устойчивости пломбы создавать сложные очертания полости. (рис.)
8. Углы должны быть закруглены. В острых углах, тонком слое пломбировочном материала возникают большие напряжения и трещины. (рис.).
9. Выключение зуба из контакта с соседним предупреждает развитие кариеса в соседнем зубе (рис.).
10. Проксимальные концы узких пигментированных фиссур разглаживают тонкими алмазными головками на глубину ½ - 1/3 толщины эмали- эмалепластика. Ее целесообразно сочетать с реминерализующей терапией. Оптимальным для иссечения фиссур зуба считается твердосплавный конусовидный бор с закругленной головкой (рис.).
3. Некрэктомия.
Некрэктомия ставит целью удалить все патологически измененные твердые ткани зуба, что необходимо для предупреждения дальнейшего распространения патологического процесса.
В морфологическом плане некрэктомия осуществляется в зоне распада, зоне микробной инвазии, зоне деминерализации до зоны склерозированного (прозрачного) или нормального дентина (рис.).
Проводят некрэктомию экскаваторами или шировидными борами больших размеров. Движения инструментов должны быть направлены от дна полости к стенкам.
После удаления видимо измененного дентина шаровидным бором на малой скорости иссекают тонкий слой (примерно 1 мм) пограничного дентина, который, как правило, сильно инфицирован.Эту операцию проводят при неглубоких полостях, когда отсутствует риск вскрытия полости зуба. Особое внимание следует обратить на участки пораженного дентина по
эмалево-дентинной границе, т,к. они скрыты толстым слоем непораженной эмали и часто остаются незамеченными (рис.).
Особую осторожность следует соблюдать при проведении некрэктомии в глубоких полостях. В этих случаях дно полости делают вогнутым (с учетом топографии полости зуба). Рис..
При очень глубоких полостях, когда существует риск вскрытия полости зуба, допускается оставление на дне полости зуба небольного количества размягченного дентина. В этом случае лечение кариеса проводят в несколько посещений с использованием лечебных прокладок, стимулирующих дентинообразование.
Некрэктомию можно считать законченной, если пораженный дентин полностью удален со дна и стенок полости. Здоровый дентин в отлис\чие от пораженного имеет желтоватый цвет, при легком надавливании зонд внутрь не погружается, экскаватором удаляется очень тонкий слой дентина в виде мелкой стружки. Объективным тестом служит обработка кариозной полости «кариес-маркерами» (0,5% водный или спиртовый раствор фуксина с последующим промыванием спиртом).
3. Формирование полости.
Этот этап преследует цель придать кариозной полости форму и размеры, обеспечивающие фиксацию пломбы, сохранение жизнеспособности и функциональных свойств зубных тканей, прилежащих к пломбе.
При формировании полости перед стоматологом стоят две задачи:
1. Обеспечить за счет создания в зубных тканях замковых соединений ретенцию пломбы.
2. Не ослабить остающиеся зубные ткани, разрушение которых праведет к выпадению пломбы.
Резистентная форма полости обеспечивается тем, что главный объем полости и основная масса пломбы располагаются вдоль оси зуба (рис.). Боковые стенки параллельны оси, а дно и десневые стенки перпендикулярны оси и берут на себя жевательную нагрузку.
Для этого используются следующие приемы:
1. Полость должна формироваться не только в эмали, но и в дентине. Эмаль высокопрочная, но хрупкая ткань, дентин эластичен. Минимальный уровень внедрения в дентин 0,2-0,5 мм, оптимальный – 1мм. Для композитов это требование не обязательно.
2. Дно полости должно быть плоским и гладким (рис.), параллельным окклюзионной поверхности. Это необходимо для распределения нагрузки по оси зуба. Наклонное дно может привести к перегрузке одной из стенок. При разной глубине поражения в пределах одной полости следует формировать ступенчатое дно.
3. При глубоком кариесе дно может быть вогнутым или создается ступенька (рис.).
4. Боковые стенки должны быть устойчивыми. Истонченные стенки требуют их иссечения до получения устойчивой формы (рис.).
5. Где возможно, направление стенок должно совпадать с направлением эмалевых призм (рис.).
6. Следует учитывать анатомическую форму зуба, а именно выраженность шейки зуба при формировании медиальной и дистальной стенок. Они должны образовывать с дном кариозной полости тупой угол (рис.). Прямой или острый угол между этими элементами полости создают опасность резкого истончения и перфорации контактных стенок в области шейки зуба.
Ретенционная форма полости создается с целью предупредить смещение, опрокидывания пломбы в связи с жевательной нагрузкой.
Она обеспечивается созданием дополнительных условий для фиксации пломбы:
1. Полость должна иметь ящикообразную форму – плоское дно, перпендикулярное направлению жевательного давления, и отвесные стенки (рис.).
2. Полость формируется в пределах эмали и поверхностного слоя дентина (рис.). Даже если для этого приходится иссекать здоровые ткани.
3. Очертания полости должны быть сложными. Наружный контур полости создается с учетом кариесрезистентных и кариесвоспримчивых участков (рис.).
4. Если размер полости составляет более половины расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то, для предотвращения его отлома, бугор иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным материалом (рис.). При применении амальгам и вкладок это правило является обязательныым.
5. Создание ретенционных пунктов и подрезок. Ретенционный пункт- это каналоподобное углубление, которое делается в точечных углах. Подрезка- это углубление типа борозды, формируется она в линейных углах ().
Все ретенционные приспособления должны располагаться в дентине, на расстоянии как минимум 0,2 мм от эмалево-дентинной границы.
6. Дополнительные полости, а также площадки типа «ласточкин хвост» позволяют улучшить ретенцию за счет увеличения площади контакта с пломбировочным материалом. Они формируются в дентине, как минимум на глубине 0,2 мм ниже эмалевво-дентинной границы (рис.).
7. Наличие глубокой полости или искусственное ее углубление (рис.).
8. Использование пинов – штифтов, которые ввинчиваются, вколачиваются или цементируются в дентине (рис.).
При применении для пломбирования полости композитов и стеклоиономерных цементов препарирование отличается от препарирования под пломбы из амальгам и минеральных цементом. Препарирование под композитную пломбу называют «адгезивным препарированием».
1. Формирование фнутреннмх контуров полости осуществляют с учетом физико-механических свойств этих материалов: полости придается грушевидная форма, при необходимости – ступенчатое дно, контуры полости должны быть сглаженными, между дном и стенками делаются плавные переходы.
2. Создание наружных контуров полости проводится с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых зон (рис.).
Иссекаются и пломбируются, как правило, все фиссуры жевательной поверхности. При неглубоких кариозных полостях изолированно формируют полости в слепых ямках на вестибулярной поверхности нижних моляров (рис.). Для сохранения прочности коронки рекомендуется при препарировании фиссур первых моляров формировать две отдельные полости с сохранением зоны резистентности (эмалевого гребня), идущего от передне-небного бугра задне-щечному (рис.).
3. Края пломбы не должны попадать на участки окклюзионного контакта с зубами-антогонистами. Для выполнения этого условия перед началом работы с помощью копировальной бумаги выявляют точки окклюзионных контактов. Оптимальным является вариант, когда границы полости лежат кнутри от окклюзионных точек (рис.).
4. Учитывая высокие адгезивные свойства композиционных материалов и СИЦ, создание дополнительных условий для улучшения фиксации пломбы не требуется.
5. Учитывая тот факт, что композиты за счет адгезии и эластичности могут укреплять, «поддерживать» ослабленные ткани зуба, допускается сохранение ослабленных жевательных бугров с последующим укреплением их композиционным материалом (рис.).
При значительной потере тканей зуба, для предотвращения отлома бугра, его иссекают на высоту 2 мм и перекрывают композитом.
Завершается формирование полости созданием скоса эмали –фальца.
Скос эмали значительно увеличивает резистентность тканей зуба и пломбы.
Дело в том, что наружная часть эмалевых призм, как правило, не имеет опоры и является участком, менее устойчивым к жевательному давлению. Отлом эмали по периферии пломбы ведет к нарушению краевого прилегания пломбы и развитию «рецидивного «кариеса.
Создание скоса и его форма зависят от пломбировочного материала, применяемого для реставрации.
При использовании амальгам с низким содержанием серебра (амальгамы 1 поколения) скос создается. Это объясняется тем, что они имеют высокий коэффициент пластической деформации и высок риск маргинального облома. У амальгам 11 и 111 поколений (с высоким содержанием меди) скос эмали не создается, т.к. они имеют высокую прочность, меньший коэффициент пластической деформации и риск краевого отлома у них снижен.
При пломбировании литыми металлическими вкладками делается скос на половину толщины эмали.
При пломбировании цементами скос эмали не делается, т.к. тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления.
При пломбировании композитами единый подход к созданию скоса не выработан. Одни авторы считают его создание нецелесообразным (В.Н.Чиликин,2004), другие - обязательным (Е.В.Боровский, 2001, А.Ж.Петрикас,1977, Ю.М.Максимовский. 2005). По мнению А.И.Николаева (2006) подход к созданию скоса должен быть гибким и индивидуальным в каждой конкретной клинической ситуации. Общие рекомендации по созданию скоса следующие:
- скос эмали при пломбировании полостей 1 и 2 классов целесообразен;
- угол скоса в зависимости от распределения функциональной нагрузки и окклюзионных контактов может изменяться от 10* до 40*;
- линия скоса не должна проходить через точки окклюзионных контактов;
-создание скоса необходимо в участках окончания фиссур, когда пломбирование полости сочетается с их инвазивной герметизацией;
- скос может распространяться на всю толщину эмали (длинный скос), а может захватить только часть ее (короткий скос). Рис.
- на стенках, не покрытых эмалью, скос не делается. Пломбировочный материал соединяется с дентином встык.
Скос эмали создается алмазными конусовидными и пулевидными борами или твердосплавными 10-12- гранными финирами турбинным наконечником с обильным воздушно-водяным охлаждением.
5. Финирование краев эмали.
Цель этапа- удалить поврежденные, ослабленные участки эмали и придать ей гладкость. Проводится финирование 16-32- гранными твердосплавными финирами (рис.), или мелкозернистыми алмазными головками на малой скорости без давления, с обязательным воздушно- водяным охлаждением.
Препарирование полостей 11 класса по Блэку
К полостям 11 класса по Блэку относятся полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров. Эти полости обычно локализуются либо в области контактного пункта (область экватора), либо между контактным пунктом и шейкой зуба (в области гингивального полюса контактного пункта). Полость может располагаться на передней (медиальной) или задней (дистальной) контактной поверхности, а может быть одновременное поражение кариозным процессом обеих контактных поверхностей зуба,
Препарирование полостей 11 класса предусматривает последовательное выполнение тех же пяти этапов, что и препарирование полостей 1 класса.
1. Раскрытие полости.
Для раскрытия полости 11 класса необходимо иссечение здоровых эмали и дентина, находящихся над полостью. Раскрытие кариозной полости можно провести различными способами (в зависимости от клинической ситуации):
А. Прямой доступ используется, когда имеется свободный доступ к пораженной контактной поверхности: при отсутствии соседнего зуба (рис.) или при возможности обработки полости через кариозную полость в соседнем зубе (рис.). В этих случаях полость препарируют, не выврдя ее на жевательную поверхность. Чтобы обеспечить прямой доступ к полости 11 класса можно провести сепарацию зубов с помощью сепаратора (рис.) или деревянных клиньев увеличивающихся размеров.
Б. Окклюзионный доступ. Этот доступ является наиболее распространенным. При нем производится широкое иссечение тканей зуба с жевательной поверхности (рис.). Доступ показан при обширных кариозных полостях. Недостатком окклюзионного доступа является значительная потеря зубной ткани на окклюзионной поверхности и, в первую очередь, маргинального (краевого) гребня. Маргинальный гребень – это эмалевый валик, идущий по краю жевательной поверхности. Он направляет пищевой комок на жевательную поверхность, препятствуя проникновению пищи в межзубной промежуток и травмированию десневого края (рис.,).
В. Вестибулярный или язычный доступ (рис.) показан при наличии на контактной поверхности небольшой кариозной полости с локализацией в пришееечной области или высокой клинической коронки. При этих видах доступа с вестибулярной или язычной поверхностей формируется горизонтальный туннель к области расположения кариозной полости («техника горизонтального туннеля»).
Г. Десневой доступ – показан при смещении зубов, обнажении их шеек,когда контактная поверхность становится доступной для обработки со стороны десневого края (рис.).
Д. Туннельный доступ (туннельное препарирование) показан при небольших кариозных поражениях, локализующихся в области экватора или несколько ниже (рис.). Раскрытие полости проводят с жевательной поверхности, в области треугольной ямки, отступя 2-2,5 мм от края зуба. Борами небольшого размера в тканях зуба делают туннель, направленный к контактной кариозной полости. Таким образом, полость раскрывают, не повреждая маргинальный гребень. Недостатки метода: отсутствие визуального контроля качества некрэктомии и высокий риск всрытия полости зуба.
Наиболее простым и распространенным является окклюзионный доступ (рис.). На первом этапе раскрытия кариозной полости шировидным или грушевидным бором небольшого размера трепанируют эмаль над кариозной полостью у основания окклюзионного ската маргинального гребня (рис.). После «проваливания» бора, тонким фиссурным бором расширяют трепанационное отверстие, удаляя краевой гребень и нависающие над полостью участки эмали (рис.).
2. Профилактическое расширение.
При препарировании кариозных полостей 11 класса возможны несколько подходов к выполнению данного этапа.
А. Профилактическое расширение не проводится. В данном случае ограничиваются препарированием полости до видимо здоровых тканей. Полость формируют ящикообразной или грушевидной формы (рис.). Применение данной тактики оправдано у кариесрезистентных пациентов.
Б. Профилактическое расширение проводится в соответствии с принципом Блэка «расширение ради предупреждения».
Препарирование контактной полости в щечно-язычном направлении производится до щечного и язычного закруглений коронки, которые маловосприимчивы к кариесу. При этом обязательно выключение зуба из контакта с соседним. Степень раскрытия полости в щечно-язычном направлении должна быть такой, чтобы при проведении прямой линии от промежутка между центральными резцами к язычному краю полости, последний оказался бы в поле зрения врача (рис.).
Придесневая стенка полости должна находиться на уровне края десны
(рис.).
Профилактическое расширение сочетается с созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности. При этом иссекаются все фиссуры и формируется обширная кариозная полость.
Показан данный метод при применении материалов с плохими адгезивными свойствами, а также у пациентов с «неблагополучной» полостью рта.
В. Профилактическое расширение полости проводится в соответствии с методом профилактического пломбирования.
По сравнению с методом «профилактического расширения» степень выведения контактной полости на щечную и язычную поверхности можно уменьшить. Однако и в этом случае края полости должны достигать участков, доступных гигиенической очистке (рис.). Обязательным является правило, что боковые стенки полости не должны касаться соседнего зуба (с ним контактирует только пломба).
Придесневую стенку полости для предупреждения «рецидивного кариеса» доводят до уровня десны (рис.).
На данном этапе одновременно производится инвазивная обработка фиссур в соответствии с принципами «профилактического пломбирования»
(рис.).
3. Некрэктомия.
При проведении некрэктомии в полостях 11 класса особое внимание следует уделять придесневой стенке. Сохранение деминерализованной ткани в этом участке приводит к рецидиву кариеса.
В целом этап некрэктомии в полостях 11 класса выполняется по общим правилам:
- полное удаление размягченного и пигментированного дентина;
- иссечение тонкого слоя пограничного дентина (до 1 мм) шаровидным бором на малой скорости (если это не грозит вскрытием полости зуба).
- допускается оставление на дне полости пигментированного, но плотного дентина;
- для определения оптимального объема дентина,подлежащего иссечению, следует использовать кариес-маркеры.
4. Формирование полости.
Поскольку пломбы в полостях 11 класса испытывают разнонаправленные нагрузки, грамотное выполнение этого этапа крайне важно. C одной сторны необходимо обеспечить надежную фиксацию пломбировочного материала, с другой- максимально сохранить прочностные свойства зуба.
Форма сформированной кариозной полости будет зависеть от применяемого пломбировочного материала.
При использовании материалов, не обладающих адгезивными свойствами, cформированная полость должна отвечать следующим требованиям:
1. «Основная» полость должна иметь ящикообразную форму: плоская придесневая стенка, перпендикулярная направлению жевательного давления, отвесные, расходящиеся к контактной поверхности боковые стенки (рис.).
2. Для обеспечения макромеханической фиксации пломбы на жевательной поверхности формируется дополнительная площадка, которая отвечает следующим требованиям:
- глубина – примерно на 1 мм ниже эмалево-дентинного соединения (рис.
В участках, испытывающих повышенную жевательную нагрузку, толщина слоя пломбировочного материала должна быть не менее 2 мм. Угол между дном и стенками должен быть прямым.
- длина дополнительной площадки в два раза больше длины основной полости;
- ширина- примерно одна треть расстояния между вершинами жевательных бугров;
- угол между основной полостью и дополнительной площадкой равен 90*;
- форма- для макромеханической фиксации пломбы дополнительная площадка должна иметь сложную форму («ласточкин хвост»).
- переход между основной полостью и дополнительной площадкой (узкая часть «ласточкина хвоста») должен находиться посредине между буграми. Ширина этой части дополнительной площадки должна быть в два раза меньше ширины основной полости;
- состояние фиссур- в соответствии с методом профилактическго расширения, все фиссуры иссекаются. За счет этого формируется широкая часть «ласточкина хвоста».
3. Если препарирование проводится в соответствии с методом «биологической целесообразности», и дополнительная площадка не формируется, для улучшения фиксации пломбы необходимо сделать ретенционные пункты. Их формируют тонким фиссурным бором в виде вертикальных борозд на боковых стенках полости (рис.).
4.Если после иссечения пораженных фиссур размер окклюзионной полости составляет более половины расстояния отсередины центральной фиссуры до вершины бугра, то для предотвращения отлома бугра, его иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным материалом (рис.).
5. Скос эмали формируется в зависимости от выбранного пломбировочного материала.
При применении композитов и стеклоиономерных цементов препарирование кариозной полости производится в соответствии с принципами адгезивной техники и профилактического расширения.
1. Основная полость формируется с учетом пространственной организации этих материалов.
Контуры полости делаются сглаженными, ей придается слегка грушевидная форма.
Боковые стенки полости должны быть расположены под углом 90* к поверхности зуба (рис.). Скос эмали на этих стенках либо не делается вообще, либо ограничиваются созданием небольшого скоса.
Придесневая стенка формируется перпендикулярно вертикальной оси зуба (рис.). Угол между придесневой стенкой и дном полости зуба должен быть прямым или острым и слегка закругленным. Такой угол создается при при распространении кариозного процесса ниже уровня десны.
Это позволяет вывести границу полости на уровень десны и избежать повреждения зубодесневого прикрепления. Если на придесневой стенке имеется слой эмали, для улучшения краевого прилегания пломбы на ней делается скос. Для этого используют триммеры десневого края (рис.).
Если эмали на придесневой стенке нет, скос не делается, пломбировочный материал соединяется с поверхностью дентина встык.
2. Дополнительная площадка должна отвечать следующим требованиям:
- глубина – не менее 2 мм (рис.). Углы между дном и стенками должны быть сглаженными;
- длина – в два раза больше длины основной полости;
- ширина- примерно одна треть расстояния между вершинами жевательных бугров;
- при МОД –полостях ширина дополнительной площадки не должна превышать ¼ расстояния между вершинами жевательных бугров;
- угол между дном основной полости и дополнительной площадки должен быть равен 90*, угол делается сглаженным, закругленным;
- форма- ретенционная, хотя допустимо создание прямоугольной формы;
- дополнительная площадка формируется посредине между жеывательными буграми;
- в соответствии с методом профилактического пломбирования, все фиссуры, не перекрытые дополнительной площадкой, должны быть раскрыты и загерметизированы.
3. Наружные контуры пломб должны распо