• Экскреторная урография - выявляют две самостоятельные полостные системы, заполненные контрастным веществом; при уретерогидронефрозе верхней половины - функция ее резко нарушена или отсутствует; нижняя половина почки смещена книзу в виде «увядающего цветка» и деформирована, оттеснена от позвоночника; при наличии уретероцеле - в проекции мочевого пузыря определяется округлый или неправильной формы дефект заполнения; при малом уретероцеле и функционирующей верхней половине мочеточник и уретероцеле могут туго заполняться контрастным веществом; при рефлюксной нефропатии отмечается истончение почечной паренхимы в результате нефросклероза
• Микционнаяцистоуретрография - нередко выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс той или иной степени в нижнюю половину при полном удвоении или в обе половины удвоенной почки при наличии уретер-фиссус
• Допплерография - определяют изолированное кровоснабжение обеих половин удвоенной почки; при наличии уретерогидронефроза или рефлюксной нефропатии выявляют нарушение или отсутствие кровообращения в паренхиме той или иной половины
• Компьютерная томография (с контрастированием) - при нефункционирующем уретерогидронефрозе верхней половины удвоенной почки выявляют расширение полостной системы этой половины почки и мочеточника и атрофию паренхимы на фоне нормально функционирующего нижнего сегмента
• Магнитно-резонансная томография - определяют степень расширения полостной системы почки и мочеточника верхнего сегмента при нефункционирующемуретерогидронефрозе и толщину паренхимы
• Цистоскопия - при полном удвоении в проекции мочепузырного треугольника имеются два устья, расположенные друг под другом; при уретер-фиссус выявляется одно устье с соответствующей стороны, а при наличии уретероцеле констатируют наличие кистозного образования в мочевом пузыре того или иного размера с узким устьем по нижней поверхности уретероцеле и дополнительным устьем выше него; при огромномуретероцеле устья могут не дифференцироваться
Рис. 37. На ультрасонограмме определяются две коллекторных системы, соответствующие двум чашечно-лоханочным системам
Пренатально трудно установить удвоение почки в случаях, когда отсутствуют уродинамические нарушения верхних мочевых путей. Рефлюксирующий или обструктивныймегауретер соответствующей половины удвоенной почки определяется по вышеизложенным принципам изменения размеров мочеточника и лоханки в процессе микционного цикла.
В постнатальном периоде при наличии у ребенка удвоенной почки и отсутствии обструктивного компонента или пузырномочеточникового рефлюкса почка песколько увеличена в размерах, полостные системы обеих половин не расширены, нередко определяется разделительная борозда.
При экскреторной урографии удвоенная почка при отсутствии обструктивного компонента нормально функционирует и не имеет дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточников.
Рис. 38. Экскреторнаяурограмма: удвоение лоханки правой почки
Рис. 39. Экскреторнаяурограмма: удвоение верхней трети мочеточника
При рефлюксной нефропатии нижнего сегмента удвоенной почки с нарушением его функции и атрофией почечной паренхимы с плохой ее визуализацией на экскреторных урограммах компьютерная томография позволяет отчетливо определить анатомо-функциональное состояние почек.
В подавляющем большинстве случаев пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявляют в нижнюю половину удвоенной почки, что объясняется особенностями анатомического строения внутрипузырных отделов мочеточ-ников (мочеточник нижней половины имеет более укороченный подслизистый тоннель).
Рис. 40. Компьютерная томография с контрастированием - определяется двустороннее удвоение почек с вторичным сморщиванием нижней половины справа в результате нефросклероза (на фоне рефлюксной нефропатии)
Рис. 41. Компьютерная томография - отмечается уменьшение размеров нижней половины правой почки
Рис. 42. Микционнаяцистоуретрограмма - определяется пузырно-мочеточниковый рефлюкс в нижнюю половину правой удвоенной почки (тот же больной)
При наличии расщепленного мочеточника рефлюкс возникает в обе половины удвоенной почки.
Рис. 43. Микционнаяцистоуретрограмма - имеется двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс в обе половины удвоенных почек (при наличии уретер-фиссус перед впадением в мочевой пузырь - юкставезикальные отделы мочеточников)
В некоторых случаях при удвоении почки с наличием уретер-фиссус развивается тяжелыйрефлюксирующиймегауретер в обе половины удвоенной почки. Своевременная реконструкция мочевых путей коренным образом изменяет анатомическое и функциональное состояние мочевых путей и почек, что представлено следующим примером.
Рис. 44. Микционнаяцистоуретрограмма (тот же больной) - имеется пузырно-мочеточниковый рефлюкс 5-й степени в обе половины удвоенной почки слева при наличии уретер-фиссус в дистальном отделе мочеточника при его впадении в мочеиспускательный канал (редкая форма удвоения)
Ребенку проведена реконструкция мочевых путей слева. 1. Уретеропиелоанастомоз слева с уретерэктомией мочеточника верхней половины. 2. Моделирование мочеточника нижней половины с резекцией его дистального отдела и реимплантацией в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой.
Рис. 45. Экскреторная урография после уретеропиелоанастомоза мочеточника верхней половины почки в лоханку нижней половины почки и уретерэктомии оставшейся части мочеточника верхней половины (тот же больной)
Рис. 46. Экскреторная урография - состояние после моделирования мочеточника нижней половины и его реимплантации в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой
Рис. 47. Микционнаяцистоуретрография (тот же больной) - определяется маленький дивертикул уретры слева после резекции мочеточника и реимплантации его в мочевой пузырь
При полном удвоении почки мочеточники прослеживаются раздельно до мочевого пузыря, где открываются двумя раздельными устьями.
Пренатально трудно установить удвоение почки в случаях, когда отсутствуют уродинамические нарушения верхних мочевых путей. Рефлюксирующий или обструктивныймегауретер соответствующей половины удвоенной почки определяют по вышеизложенным принципам изменения размеров мочеточника и лоханки в процессе микционного цикла. Существуют сонографические признаки удвоенной почки с уретерогидронефрозом верхней половины и уретероцеле дистального отдела проксимального мочеточника, которые выявляют уже в пре- натальном периоде во втором и третьем триместрах беременности. При этом в верхнем полюсе почки обнаруживают эхонегативное образование, напоминающее кисту, имеющее чаще всего неправильную форму, нередко переходящее в расширенный мочеточник.
Рис. 48. Пренатальнаяультрасонограмма - ультразвуковое изображение уретерогидронефротической трансформации верхней половины удвоенной почки плода
В постнатальном периоде сонографическая картина удвоенной почки с уретерогидронефрозом верхней половины также характеризуется наличием анэхогенного образования в верхнем полюсе почки, переходящего в расширенный мочеточник.
Рис. 49. Ультрасонограмма: в верхнем полюсе удвоенной почки определяется эхонегативное образование неправильно-округлой формы, окруженное тонким слоем паренхимы и переходящее в расширенный мочеточник - уретерогидронефроз верхней половины удвоенной почки
Размеры и форма лоханки верхней половины удвоенной почки при обструкции вариабельны. Это зависит от степени обструкции устья мочеточника, характера дисплазии и вторичной дегенерации мочевых путей, что демонстрируют следующие ультрасонограммы.
Рис. 50. На ультрасонограмме почки в верхнем полюсе определяется неправильной формы (гантелевидное) анэхогенное образование, окруженное слоем истонченной паренхимы, соответствующее уретерогидронефрозу верхней половины удвоенной почки
Рис. 51. Ультрасонограмма почки - в верхнем полюсе почки определяется анэхогенное образование с отсутствующей над ним паренхимой, соответствующее нефункционирующемууретерогидронефрозу верхней половины удвоенной почки
Рис. 52. Ультрасонограмма почки - в верхнем полюсе почки визуализируется неправильной формы анэхогенное образование, напоминающее резко расширенные лоханку и чашечки верхней половины удвоенной почки
При обнаружении дилатированной полостной системы верхнего сегмента удвоенной почки обязательным является УЗИ-сканирование мочевого пузыря на предмет выявления уретероцеле.
Рис. 53. Ультрасонограмма: на фоне заполненного мочой мочевого пузыря визуализируется округлой формы эхонегативное образование, имеющее тонкую капсулу, - уретероцеле
Рис. 54. Ультрасонограмма мочевого пузыря - на фоне слабо заполненного мочевого пузыря определяется округлой формы эхонегативное образование, окруженное капсулой
При дальнейшем сканировании мочевого пузыря уретероцеле плавно переходит в расширенный мочеточник, расположенный над мочевым пузырем.
Рис. 55. Тот же больной. Ультрасонограмма: над мочевым пузырем определяется резко расширенный мочеточник (продольный срез)
Рис. 56. Тот же больной. Ультрасонограмма - над мочевым пузырем определяется резко расширенный мочеточник (поперечный срез)
Таким образом, при ультразвуковом исследовании обнаружена удвоенная почка с уретерогидронефрозом верхней половины и уретероцеле.
Эхографические исследования подтверждаются данными экскреторной урографии, при которой в подавляющем большинстве случаев лоханка с чашечками нижней половины почки оттеснены и смещены латерально и каудально в виде «увядающего цветка», а мочеточник нижней половины также несколько смещен латерально и нередко в большей или меньшей степени дилатирован за счет сдавления расширенным и напряженным мочеточником верхней половины удвоенной почки и уретероцеле.
Рис. 57. Экскреторная урограмма: определяется уретеропиелокаликоэктазия справа, некоторое смещение лоханки от позвоночника латерально, в проекции мочевого пузыря имеется неправильной формы дефект заполнения, занимающий нижне-правую область мочевого пузыря - нефункциониру-ющийуретерогидронефроз верхней половины правой удвоенной почки, уретероцеле
Рис. 58. Экскреторная урограмма: уретеропиелокаликоэктазия справа с большим смещением и деформацией в виде «увядшего цветка»; в проекции мочевого пузыря определяется дефект заполнения неправильно-овоидной формы, занимающий правую половину мочевого пузыря - нефункционирующий уретерогидронефроз верхней половины правой удвоенной почки, правостороннее уретероцеле
Значительно реже в практике встречается простое (ортотопическое) уретероцеле (единственного мочеточника при отсутствии удвоенной почки), обусловленное сужением устья мочеточника.
Рис. 59. Экскреторная урограмма: уретеропиелоэктазия справа; в проекции мочевого пузыря определяется уретероцеле небольших размеров, туго заполненное контрастным веществом
Рис. 60. Экскреторная урограмма: справа резкое снижение функции почки, тяжелый уретерогидронефроз; на проекции мочевого пузыря определяется округлой формы дефект заполнения, обусловленный наличием уретероцеле
Рис. 61. Экскреторная урограмма: справа изображено резкое снижение функции почки, тяжелый уретерогидронефроз; на проекции мочевого пузыря определяется округлой формы дефект заполнения, обусловленный наличием уретероцеле
Нарушение оттока через суженное устье и застой мочи в просвете уретероцеле в некоторых случаях приводят к образованию струвитных камней.
Рис. 62. Экскреторная урография - правосторонний уретерогидронефроз, правостороннее ортотопическоеуретероцеле, в полости которого определяются множественные конкременты диаметром около 1,5-2 мм, левосторонняя уретеропиелоэктазия