ЛЕКЦИЯ №35.
Синдром вегетососудистой дистонии.
Ассистент,к.м.н. ПетроваВ.И.
СВД (синдром вегетососудистой дистонии)- симптомокомплекс, проявляющийся нарушением вегетативной регуляции желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и т.д. (Царегородцева Л.А.)
В его основе лежат пепвичные(наследственно обусловленные) или вторичные(на фоне соматической патологии) отклонения в структурах и функциях центрального и периферического звеньев вегетативной нервной системы. Изменения со стороны этих систем носят функциональный, т.е. обратимый характер.
Этиология.
Врожденные факторы:
1. Наследственно-конституциональные особенности деятельности вегетативной нервной системы.
В семьях с наследственной ваготонией встречаются такие заболевакния как бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, артериальная гипотония.
Среди родственников детей – симпатиков выявляются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахпрный диабет, глаукома.
2. Неблагоприятное течение беременности и родов. Эти факторы способствуют нарушению созревания клеточных структур центральной нервной системы(быстрые, стремительные роды- гипертензия в зоне 3 желудочка, где располагаются многие структуры лимбико-ретикулярного комплекса).
Преобретенные(провоцирующие) факторы:
1. Повреждения ЦНС(закрытые и открытые травмы черепа, опухоли, инфекции и т.д.).
2. Психоэмоциональное напряжение, связанное с с воздействием на ребенка психотравмирующих ситуаций(семья, неправильная воспитательная тактика, отсутствие взаимопонимания со сверстниками и преподавателями).
3. Психоэмоциональные особенности личности ребенка(тревожные, чувствительные дети с ранимой нервной системой)
4. Умственное и физическое переутомление(занятия в нескольких школах, кружках, продолжительная работа с компьютером, подготовка к соревнованиям и т.д.)
5. Гормональный дисбаланс(пре- и пубертат, врожденные и приобретенные заболевания желез внутренней секреции).
6. Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания(тонзиллит, гайморит, кариес зубов).
7. Другие причины (шейный остеохондроз, наркоз при оперативных вмешательствах, неблагоприятные или резко меняющиеся погодные условия, вредные привычки, избыточная масса тела, гиподинамия, ивлечение компьютером, телевизором и т.д.)
Клиника.
Дети могут предъявлять самые разнообразные жалобы.
Самой распространенной является жалоба на головную боль. Цефалгия двухсторонняя с локализацией в в лобно-височной или лобно-теменной области. Может иметь стягивающий, сжимающийили давящий характер. Боль терпимая, средняя частота 1 раз в неделю, чаще во второй половине дня, нередко провоцируется утомлением, переменой погоды. При ваготонии возможна пульсирующая головная боль в одной половине головы по типу мигрени, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Причиной головной боли м.б. поражение шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий(постоянная неинтенсивноая боль провоцируется длительным вынужденным положением или резким поворотом головы, физическими нагрузками).
Нарушения со стороны жкт: снижение аппетита, боли в животе, повышенное или сниженное слюноотделение, функциональные запоры или поносы. Возрастные проявления: на 1 году- срыгивания и колики, 1-3 года – запоры и понос, 3-8 лет – циклическая рвота, 6-12 лет- гастродуодениты, дискинезия желчевыводящих путей.
Кардиалгии –занимают третье место по распространенности. Носят колющий характер с локализацией в области верхушки сердца, провоцируются стрессовыми ситуациями. Боли уменьшаются при отвлечении ребенка или приеме седативных средств.
Тяжелые кардиалгии- интенсивные боли в области сердца, продолжакющиеся от 20 минут до несколькихчасов, сопровождаются сердцебиением, чувством страха, побледнением, купируются только приемом седативных препаратов. Легкие кардиалгии- длятся менее 20 минут, проходят самостоятельно, не влияют на общее состояние больного.
Дети с ВСД плохо переносят душные помещения, транспорт. У них могут возникать обмороки(вазовагальные, по типу ортостатической гипотензии, обусловленные гиперчувствительностью каротидного синуса).
Нередко отмечается лабильное артериальное давление(гипо- или гипертония), повышенная утомляемость, беспокойный сон, неустойчивое настроение, раздражительность.
Со стороны органов дыхания может отмечатся внезапная одышка во время умеренной физической нагрузки, чувство нехватки воздуха, частое поверхностное дыхание, глубокие “вздохи”, “спазматический вагусный кашель”. Чаще подобные жалобы предъявляют дети-парасимпатики.
Нарушение терморегуляции(термроневроз) нередко сопровождает другие жалобы. При симпатикотонической направленности возможны подъемы температуры вплоть до гипертермии на фоне эмоциональногь стресса, чаще в утренние часы. Отмечается хорощая переносимость повышенной температуры, ее ассиметрия.
Пнри ваготонической направленности “термоневроза” характерны зябкость и приступы озноба. Характерен длительный субфебрилитет после перенесенных инфекционных заболеваний.
При внешнем осмотре ребненка с СВД у “ваготоников” цвет лица переменчивый, кисти рук цианотичные, влажные, холодные, бледнеют при надавливании пальцем. Часто отмечается мраморность кожи, ее сальность, склонность к угревой сыпи. Дермографизм красный, возвышающийся. Дети склонны к полноте с неравномерным распределением подкожно-жировой клетчатки(преимущественно в области бедер, ягодиц, грудных желез).
При симпатической направленности отмечается сухость кожи, белый или розовый дермографизм. Дети чаще худые или имеют нормальную массу3 тела.
Девочки с вегетативной дисфункцией нередко отмечается преждевременное половое развитие, нарушения менструального цикла, у мальчиков- задержка полового созревания.
Проявлением срыва адаптационных процессов являются вегетативные кризы(панические атакиили пароксизмы). Они провоцируются эмоциональными или физическими перегрузками.
1. Симпатикоадреналовые- чаще встречаются у детей старшего возраста, сопровождаются ознобами, чувством тревоги, страха, нервного напряжения, тахикардией, повышением АД и температуры, головнрой болью, сухостью во рту.
2. Вагоинсулярные пароксизмы чаще встречаются у детей младшего и среднего школьного возраста. Характеризуются мигренеподобной головной болью, болями в животе с тошнотой, рвотой, обильной потливостью, падением АД до обмороков, чувством нехватки воздуха, иногда аллергической сыпью.
3. Смешанные пароксизмы.
Продолжительность пароксизмов от нескольких минут до нескольких часов.
Диагностика
1. Исследование вегетативной нервной системы..
Оценка вегетативного гомеостаза включает изучение общего(исходного) вегетативного тонуса, вегетативной реактивности(ВР), вегетативного обеспечения.
Критерии оценки исходного вегетативного статусаА.М.Вейна с соавт(1981), модифицированные для детей.
| Признак | Характер вегетативного тонуса | |||
| Симпатикотония | Эйтония | Ваготония | ||
| 1. | Масса тела | Снижена | Нормальная | Повышена |
| 2. | Цвет кожи | Бледный | Нормальный | Склонность к покраснению |
| 3. | Сосудистый рисунок | - | Не выражен | Мраморность, акроцианоз |
| 4. | Сальность кожи | Снижена | Нормальная | Повышена |
| 5. | Потоотделение | Уменьшено | Нормальное | Повышено, дистальный гипергидроз |
| 6. | Дермографизм | Белый, розовый | Красный, нестойкий | Возвышенный, красный стойкий |
| 7. | Отеки | - | Не характерны | Характерны |
| 8. | Аллергические реакции | - | Не характерны | Характерны |
| 9. | Температура тела | Склонность к повышению | Нормальная | Склонность к повышению |
| 10. | При ОРВИ | - | Соответствует заболеванию | Субфебрилитет |
| 11. | Зябкость | Гипертермия | Не характерна | Характерно |
| 12. | Озноб, дрожь | Не характерны | - | |
| 13. | Непереносимость духоты | Характерны | Удовлетворительная | Плохая |
| 14. | ЧСС | Тахикардия | Соответствует возрасту | брадикардия |
| 15. | Систолическое АД | Склонность к повышению | Соответствует возрасту | Понижено |
| 16. | Диастолическое АД | Склонность к повышению | Понижено | |
| 17. | Кардиалгии | Иногда | Не характерны | Характерны |
| 18. | Обмороки | - | Нет | Характерны |
| 19. | Шум на в\с лежа | - | Нет | Характерны |
| 20. | Головокружение | - | Не характерно | Характерны |
| 21. | Вестибулопатия | Характерны | ||
| 22. | Одышка | - | Не характерна | Характерны |
| 23. | Бронхоспазм | Не характерен | Характерен | |
| 24. | Аппетит | Повышен | Нормальный | |
| 25. | Слюноотделение | Понижено, густая слюна | Нормальное | Повышенно, жидкая слюна |
| 26. | Тошнота | Не характерна | Характерна | |
| 27. | Боли в животе | - | Не характерны | Характерны |
| 28. | Моторика кишечника | Атоническая, чаще запоры | Нормальная | Спастическая, характерны запоры |
| 29. | Головные боли | При эмоциональном возбуждениии | Не характерны | Мигренеподобные |
| 30. | Психическая активность | Возбудимы, невнимательны | Уравновешенные, спокойные | Апатичны, ипохондричны, инертны |
| 31. | Физическая активность | Повышена, “не сидят на месте” | Достаточная | Понижена |
| 32. | Боли в ногах | - | Не характерны | Характерны |
| 33. | Сон | Беспокойный | Спокойный | Глубокий, трудно просыпаются |
| Электрокардиограмма | ||||
| 34. | Синусовая аритмия | Не характерна | Умеренная в пределах 10% | Характерна |
| 35. | Амплитуда РII | > 3 мм | 2-3 мм | <2 мм |
| 36. | Интервал PQ | Укорочен до 0,11-0,12 с | 0,12-0,18 | Удлиннен >0,18 с, AV- блокада I-II cт |
| 37. | Амплитуда T в V5-V6 | Ниже 3 мм | нормальный | Высокий, заострен |
| 38. | Интервал ST | Ниже изолинии | По изолинии | Выше изолинии, СРРЖ |
У здоровых детей число ваготонических признаков не превышает 4, симпатикотонических – 2, что соответствует эйтонии. ИВТ может быть ваготоническим, симпатикотоническим, дистоническим.
2. КИГ по Р.М.Баевскому(вариационная пульсоиетрия, основанная на регистрации ЧСС с последующей математической обработкой.)
При анализе КИГ расчитывается ряд показателей Мо, х, Амо, ИН1.
В практической медицине для выяснения типа вегетативного тонуса, как правило используется индекс напряжения(ИН), про которому оценивается исходный вегетативный тонус(в положении лежа) и вегетативную реактивность(ИН2\ИН1), где ИН2-в положении стоя.
Показатели вегетативной реактивности у подростков 10-15 лет.
| ИВТпоИН1 | Вегетативная реактивность(ИН1\ИН2) | ||
| нормальная | гиперсимпатикотония | асимпатикотония | |
| Ваготония ИН1< 30 у.е. | 1,1-3 | Более 3 | Менее 1,1 |
| Эйтония ИН130-60 у.е. ИН160-90 у.е. | 1,0-2,5 0,9-1,8 | Более 2,5 Более 1,8 | Менее 1,0 Менее 0,9 |
| Симпатикотония ИН1 90-160 у.е. | 0,7-1,5 | Более1,5 | Менее 0,7 |
3. Исходный вегетативный тонус можно оценить по индексу Кердо(ВИК):{1-(D:P)}х100, где D –диастолическое давление, Р-ЧСС. При эйтонии ВИК равен 0, отрицательное цифровое значение – парасимпатика, а положительное-симпатикотония.
4. Вегетативную раективность также можно исследовать с помощью проб и рефлексов(холодовая, оценка дермографизма, эпигастральный и глазосердечный рефлексы).
5. Вегетативное обеспечение деятельности ВНС оценивается с помощью клиноортостатической проб, измерение ЧСС, САД,ДАД в горизонтальной положении и затем в вертикальной позиции на 1, 3, 5, 7 минутах. Затем все параметры вновь анализируются в течение 4 минут после возвратат в горизонтальное положение.
Также используют психологическое тестирование(тесты Спилберга, Айзенка, Личко, Розенцвейга) и функциональные пробы в виде умеренных физических нагрузок(велоэргометрия, степ-тест, тредмил)
6. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма с оценкой его частотных характеристик(Рябыкина, Соболев, 1998)- количественная характеристика взаимодействия центрального(головной и спинной мозг) и автономного (симпатический и парасимпатический отделы ВНС) контуров регуляции сердечного ритма. Наглядно представляется в виде гистограмм и скатерограмм.
7. Реография сосудов головного мозга.
8. СМАД
КЛАССИФИКАЦИЯ СВД.
МКБ X
VI класс- болезни нервной системы G 00-99 G 90.9- расстройства вегетативной нервной системы неуточненные. * Синдром вегетососудистой дистонии.
ФОРМА: -ПЕРВИЧНАЯ
-ВТОРИЧНАЯ
ВЕГЕТАТИВНЫЙ ТИП
(ВАРИАНТ СВД): - СИМПАТИКОТОНИЧЕСКИЙ
-ВАГОТОНИЧЕСКИЙ
-СМЕШАНЫЙ
ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ: - ПЕРМАНЕНТНЫЙ
-ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЙ
-СМЕШАНЫЙ
ФАЗА
ТЕЧЕНИЯ: -АДАПТАЦИЯ
-ОТНОСИТЕЛЬНАЯ КОМПЕНСАЦИЯ
-ДЕКОМПЕНСАЦИЯ
ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ: -ЛЕГКОЕ
-СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ
-ТЯЖЕЛОЕ