ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего(ю) сына (дочь)______________________________________________________________________
в БУ ДО «ОДЮЦТиК», в объединение «Альтаир»
к педагогу дополнительного образования Панину Александру Юрьевичу
по программе «Пешеходный туризм и скалолазание»
в группу № год обучения (первого, второго, третьего года обучения (поставить цифру)
Дата рождения _______________, обучается в ______ классе _________________________________________________
(указать общеобразовательное учреждение)
Адрес и место проживания ______________________________________________________________________________
Телефон (дом) __________________(сот)__________________________
АНКЕТНЫЕ данные родителей:
Мать (Ф.И.О.):________________________________________________________________ телефон __________________
Отец (Ф.И.О.):_________________________________________________________________ телефон__________________
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правилами внутреннего распорядка обучающихся ознакомлен(а).
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» согласен(а) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребёнка, представленных мной и передачу их третьим лицам.
Согласен(а) на размещение фото и видеоматериалов на официальном сайте Организации в образовательных целях.
«____»_____________ 20__ г. ______________________________________
(подпись законного представителя)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных несовершеннолетнего обучающегося
Я, ___________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество мамы/папы/законного представителя)
документ, удостоверяющий личность _____________ серия________ № _______________,
(вид документа)
выдан ______________________________________________________________________________________________________,
(кем и когда)
зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________________________________________________,
и ___________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество папы/мамы)
документ, удостоверяющий личность _____________ серия________ № _______________,
(вид документа)
выдан _______________________________________________________________________________________________________,
(кем и когда)
зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________________________________________________,
действующий (ая/ие) от себя (далее – Представитель Обучающегося) и от имени несовершеннолетнего ребенка (далее – Обучающийся):
____________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество обучающегося)
документ, удостоверяющий личность Обучающегося_____________________________________________
(вид документа)
серия______ № ____________, выдан ____________________________________________________________________________,
(кем и когда)
зарегистрированного (ой) по адресу: _____________________________________________________________________________,
на основании__________________________________________________________________________________________________
(заполняется для Представителя Обучающегося, не являющегося родителем, - реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)
свободно, своей волей и в своем интересе даю (даем) свое согласие бюджетному учреждению Омской области дополнительного образования «Областной детско-юношеский центр туризма и краеведения» (далее – Организация), зарегистрированному по адресу: 644008, г. Омск, ул. Горная, д. 13 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:
1. Персональные данные Представителей Обучающегося: фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС, гражданство; реквизиты документа, удостоверяющего личность; для законного представителя, не являющегося родителем, – документ, удостоверяющий положение законного представителя по отношению к ребенку.
2. Персональные данные Обучающегося:
2.1. Общие сведения: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, пол, СНИЛС, гражданство, реквизиты свидетельства о рождении, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адреса регистрации, фактического места жительства.
2.2. Информация об образовании: заявление о приеме, дата зачисления, реквизиты распорядительного акта о зачислении, форма получения образования/обучения, класс/группа, образовательные программы и результаты их освоения, посещаемость, информация об участии и результатах участия в мероприятиях (олимпиады, конкурсы, соревнования и т.д.), окончание образовательной организации (дата, основание, реквизиты документа об окончании), реквизиты документа об образовании/обучении/квалификации (при наличии).
2.3. Информация о внеурочной деятельности: участие в мероприятиях, самостоятельные занятия.
Отметьте знаком V свое согласие / несогласие на обработку следующих данных:
| Предоставляемые сведения | Согласен | Не согласен |
| Категория трудной жизненной ситуации |
2.4. Информация о трудной жизненной ситуации.
2.5. Информация о здоровье Обучающегося:
| Предоставляемые сведения | Согласен | Не согласен |
| Данные о состоянии здоровья:группа состояния здоровья, медицинская группа для занятия физической культурой | ||
| Инвалидность: группа инвалидности, срок действия группы инвалидности, причины инвалидности | ||
| Наличие потребности в адаптированной программе обучения | ||
| Наличие потребности в длительном лечении |
Цели обработки персональных данных Обучающегося и Представителей Обучающегося:
– реализация образовательной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»;
– реализация деятельности по предоставлению государственных и муниципальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;
– внесение сведений об Обучающемся и Представителях Обучающегося в информационные системы, обеспечивающие деятельность системы образования Омской области, государственную информационную систему Омской области «Региональный сегмент единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам» для персонализированного учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам в рамках единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам;
– размещение на официальном сайте Организации информации об участии и достижениях Обучающегося в конкурсах, олимпиадах, фестивалях, конференциях, соревнованиях и других массовых мероприятиях с указанием его фамилии, имени, места обучения.
Персональные данные Обучающегося и Представителей Обучающегося передаются Организацией в:
– Министерство образования Омской области, расположенное по адресу г. Омск, ул. Красный Путь, д. 5;
– Казенное учреждение Омской области «Региональный информационно-аналитический центр системы образования», расположенное по адресу г. Омск, ул. Куйбышева, д. 69;
– Главное управление информационных технологий и связи Омской области, расположенное по адресу г. Омск, ул. Красный Путь, д. 109;
– Министерство образования и науки Российской Федерации, расположенное по адресу г. Москва ул. Тверская, д. 11;
– Министерство связи и массовых коммуникаций Российской Федерации, расположенное по адресу г. Москва ул. Тверская, д. 7.
Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания. Персональные данные Обучающегося и Представителей Обучающегося подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации.
Персональные данные Обучающегося и Представителей Обучающегося уничтожаются:
– по достижению целей обработки персональных данных Обучающегося;
– на основании письменного обращения Представителя Обучающегося с требованием о прекращении обработки персональных данных Обучающегося.
Представитель Обучающегося по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки персональных данных Обучающегося.
| «____»__________ 20___ г. | |
| ________________________ (подпись) | _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя/законного представителя) |
| ________________________ (подпись) | _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя/законного представителя) |