Первичный осмотр №584
Жалобы на боль в эпигастрии, тошноту, слабость, общее недомогание, периодически изжогу.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение месяца, когда появились вышеуказанные жалобы, проходит лечение у фтизиатра. Ухудшение в около недели, связывает с приемом лекарств. Направлен на дневной стационар.
Анамнез жизни: туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Состоит на «Д»-учете у фтизиатра.
Аллергологический анамнез: не отмечает.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Над легкими перкуторно легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный с ЧСС 70 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена, безболезненная. Селезенка не увеличена. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.
Предварительный диагноз: Хронический гастрит, средней степени тяжести, обострение.
Лечение: Гордокс 100 тыс ед + NaCl 0,9% 100,0 в/в кап, Панкрим 1таб 3 раза в день во время еды, Омегаст 20 мг 1 т 2 раза в день за 20мин до еды, Клабел 250 мг 1 т 2 р/д, Церулин 1,0 в/м.
Леч.врач Ямковая В.С.
14.07.2017 Обоснование клинического ДЗ: На основании жалоб на боль в эпигастрии, тошноту, слабость, общее недомогание, периодически изжогу.
Анамнеза заболевания: считает себя больным в течение месяца, когда появились вышеуказанные жалобы, проходит лечение у фтизиатра. Ухудшение в около недели, связывает с приемом лекарств. Направлен на дневной стационар.
Анамнеза жизни: туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Состоит на «Д»-учете у фтизиатра.
Объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Над легкими перкуторно легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный с ЧСС 70 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена, безболезненная. Селезенка не увеличена. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.
Обследования: ФОГ 07.03.17. ФГДС 12.07.17г-гастрит. ОАК: Нb 160 г/л, лей 6,7*109/л, СОЭ 3 мм/ч, МР – отр, ОАМ: УВ 1010, белок - отр, сах – отр. Б/х: общ.белок 74,4 г/л, глюкоза 4,7, АСТ 2,53, общ.билирубин 10,8, тимоловая проба 7,1.
Диагноз: К 29.6 Хронический гастрит, средней степени тяжести, обострение.
Лечение получает.
Леч.врач Ямковая В.С.
Дневники наблюдения
Г – выходные дни.
17.07.2017 Жалобы сохраняются. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Над легкими перкуторно легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 73 в мин. АД 120/80 ммртст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Лечение получает.
Леч.врач Ямковая В.С.
18.07.2017 Состояние улучшилось. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Над легкими перкуторно легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 70 в мин. АД 130/80 ммртст. Живот мягкий, б/б. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Лечение получает.
Леч.врач Ямковая В.С.
19.07.2017 Активных жалоб не предъявляет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Над легкими перкуторно легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 68 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Лечение получает.
Леч.врач Ямковая В.С.
20.07.2017 Активных жалоб не предъявляет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Над легкими перкуторно легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 70 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Лечение получает.
Леч.врач Ямковая В.С.
21.07.2017 Жалоб нет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Над легкими перкуторно легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б. Печень, селезенка при пальпации не увеличены. Физиологические отправления не нарушены.
Выписывается с улучшением.
Леч.врач Ямковая В.С.
| БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________ | ||
| ҚазақстанРеспубликасы Денсаулықсақтауминистрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027/е нысанды медициналық құжаттама | |
| Ұйымныңатауы Наименование организации Акмолинская область, Аккольский район, г.Акколь. Аккольская Центральная Районная Больница ГККП. ул.Кирдищева-89. | Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохраненияРеспублики Казахстан от «23» ноября 2010 года №907 |
Выписной эпикриз №584
Ф.И.О. Бабаев Ж.М.
Дата рождения 16.04.1965г.р.
Адрес г. Акколь, ул. Первомайская 26
Дата поступления 14.07.2017г.
Дата выписки 21.07.2017г.
Диагноз: К 29.6 Хронический гастрит, средней степени тяжести, обострение.
Жалобы на боль в эпигастрии, тошноту, слабость, общее недомогание, периодически изжогу.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение месяца, когда появились вышеуказанные жалобы, проходит лечение у фтизиатра. Ухудшение в около недели, связывает с приемом лекарств. Направлен на дневной стационар.
Анамнез жизни: туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Состоит на «Д»-учете у фтизиатра.
Аллергологический анамнез: не отмечает.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Над легкими перкуторно легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный с ЧСС 70 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена, безболезненная. Селезенка не увеличена. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.
Обследования: ФОГ 07.03.17. ФГДС 12.07.17г-гастрит. ОАК: Нb 160 г/л, лей 6,7*109/л, СОЭ 3 мм/ч, МР – отр, ОАМ: УВ 1010, белок - отр, сах – отр. Б/х: общ.белок 74,4 г/л, глюкоза 4,7, АСТ 2,53, общ.билирубин 10,8, тимоловая проба 7,1.
Лечение: Гордокс 100 тыс ед + NaCl 0,9% 100,0 в/в кап, Панкрим 1таб 3 раза в день во время еды, Омегаст 20 мг 1 т 2 раза в день за 20мин до еды, Клабел 250 мг 1 т 2 р/д, Церулин 1,0 в/м.
Выписывается с улучшением.
Рекомендовано: «Д» учет терапевта, фтизиатра. Стол №1. Де-нол 1 т 2 р/д 2 недели. Гепадиф 1 т 2 р/д. Консультация гастроэнтеролога.
Выписку получил(а), с рекомендациями ознакомлен(а), претензий не имею.
Дата 21.07. 2017г. время 12:00 роспись
Леч.врач Ямковая В.С.