Список литературы
Вступление
Существует много классификаций степеней риска общей анестезии и операции, причем имеется тенденция к дальнейшему неоправданному увеличению числа факторов, особенно применительно к больным с различными видами патологии.
Риск анестезии и операции обусловливается множеством факторов: физическим состоянием больного, зависящим от возраста, характера основного (хирургического) и сопутствующих заболеваний, видом хирургического вмешательства (степень травматичности, обширности и длительности), опытом и квалификацией хирурга и анестезиолога, наличием условий, необходимых для проведения операции и анестезии.
В иностранной литературе принята классификация степеней риска общей анестезии, утвержденная Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) и основанная на градациях физического состояния больных.
Для плановой анестезиологии:
1 - практически здоровые пациенты;
2 - легкие заболевания без нарушении функций;
3 - тяжелые заболевания е нарушением функций;
4 - тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больною,
5 - можно ожидать смерть больного в течение 24 ч после операции или без нее (moribund).
С учетом экстренных операций эта классификация расширяется, включая еще две градации:
6 - больные 1-2-й категорий физическою статуса, оперируемые в экстренном порядке,
7 - больные 3- 5-й категории, оперируемые в экстренном порядке.
Определение риска общей анестезии и операции
Физическое состояние больного является важнейшим фактором риска, влияющим на конечный результат хирургического лечения больного. По данным специальных компьютерных исследований, в ближайшие 7 сут после операции летальность прогрессивно возрастает от 1-й к 5-й категории физического пигуса, достигая более чем 80-кратного увеличения.
|
|
Полноценная предоперационная коррекция нарушенных функций должка способствовать переходу больного в другую, более благоприятную категорию и, следовательно, уменьшению риска анесгеши и операции.
Существенный недостаток приведенной классификации, принятой в большинстве стран, состоит в том, что она учитывает только риск общей анестезии, тогда как она проводится не сама по себе, а для выполнения определенного оперативного вмешательства и вместе с ним. Правильнее говорить об определении риска анестезии и операции в целом. Учитывая обширный диапазон существующих хирургических вмешательств - от малых внеполостных до обширных одно - и двухполостных, в том числе на жизненно важных органах, необходимы градации и по степени тяжести операции. Оба важнейших фактора - состояние больного и тяжесть операции - учтены в классификации, разработанной В.А. Гологорским (1982).
Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства
Физическое состояние больного
1. Больные без органических заболеваний или с локализованным заболеванием без системных расстройств.
2. Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.
3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и в значительной степени нарушают нормальную жизнедеятельность.
|
|
4. Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни.
5. Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции.
Тяжесть оперативного вмешательства
А. Малые операции на поверхности тела и полостных органах:
а) удаление поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей;
б) вскрытие небольших гнойников;
в) ампутация пальцев кистей и стоп;
г) неосложненные аппендэктомия и грыжесечение;
д) перевязка и удаление геморроидальных узлов.
Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах;
а) удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (например, на молочной железе);
б) вскрытие гнойников, расположенных в полостях (эмпиема плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы и др.);
в) ампутация сегментов верхних и нижних конечностей;
г) операции на периферических сосудах;
д) осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства;
е) пробные лапаротомии и торакотомии.
В. Обширные хирургические вмешательства:
а) радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше);
б) радикальные операции на органах грудной клетки;
|
|
в) расширенные ампутации конечностей (например, чрезподвздошнокрестцовая ампутация нижней конечности);
Г. Операции на сердце и крупных сосудах.
Д. Экстренные оперативные вмешательства.
Таким образом, градация степеней риска анестезии и операции выражается в цифровом (категория физического состояния больного) и буквенном (тяжесть оперативного вмешательства) индексах (например, 1 В, 2 Б и т.д.). В случае выполнения операции по экстренным показаниям к этим двум основным знакам добавляется Д (2 БД).
Предложены и другие классификации степеней риска анестезии и операции [Малиновский Н.Н. и др., 1973; Александров И.Н. и др., 1981; Рябов Г.А. и др., 1983, и др.). Известны также попытки математического прогнозирования риска оперативных вмешательств с целью облегчить клиницистам принятие решения о плановой операции. Риск ее не должен превышать опасности самого заболевания [Вишневский А.А., 1975; Хай Г.А., 1978].
Запись анестезиолога в истории болезни должна содержать установленную им оценку риска анестезии и операции до и после предоперационной подготовки и таким образом констатировать степень эффективности последней. Несмотря на известный субъективизм таких оценок (объективные эквиваленты, основанные на данных клинических, функциональных и лабораторных исследований, не разработаны), они имеют большое значение в практической работе.
В 1989 г. Московским научным обществом анестезиологов и реаниматологов принята и рекомендована к практическому применению новая классификация, предусматривающая количественную (в баллах) оценку операционно-анестезиологического риска по трем основным критериям:
1) общее состояние больного;
2) объем и характер хирургической операции;
3) характер анестезии.