Цели деятельности семейного терапевта в структурном подходе вытекают из теоретических положений, необходимо создать условия для активизации структурных паттернов, которые не используются семьей. Если удастся это сделать, семья в дальнейшем сможет использовать весь спектр своих структурных возможностей в случае стрессового воздействия или кризиса. Однако, если семья предпочитает один и тот же вариант функционирования, предложить ей другой будет непросто. С. Минухин в обучении специалистов настаивал на составлении плана вмешательства. Этот план был разработан им и его коллегами. Пункты этого плана по-разному звучат в разных изданиях, однако, в большей степени эти различия незначительны. Минухин настаивал на важности присоединения к семье, разыгрывания, нарушения равновесия. Вмешательства, которые предлагаются, структурированы, однако исполнение этих вмешательств, во многом, основано на таланте, спонтанности терапевта. В целом, считается, что Минухин в терапии сочетал «похвалу» и «пинок», то присоединяясь к семье, то нанося удары по ригидным паттернам, а затем присоединялся к семье вновь. Это чередование очень важно, ведь семья услышит «критику» только, если мнение терапевта для нее важно, и после «пинка» обязательно семье важно восстановить компетентность, поэтому новый виток «похвалы» обязательно нужен.
Этапы терапии ( по М. Николс, Р. Шварц):
1. Присоединение и аккомодация. Эффективная терапия требует конфронтации, противостояния, ведь семья не стремиться отказываться от устоявшихся паттернов. Это станет возможным только в том случае, если терапевт будет «впущен» в систему. Терапевту нужно завоевать доверие, ослабить тревогу, а также увидеть то, что происходит «глазами семьи». Все члены семьи должны получить заботу, внимание. В семьях с маленькими детьми начинают присоединение с них, с большими, как правило, со взрослых. Особое внимание должны получить сопротивляющиеся члены семьи и имеющие власть. Семья имеет свои правила, терапевта впускают в систему на условиях соблюдения этих правил. Даже если терапевт на этом этапе имеет замечания к семье, идеи по изменениям, он оставляет их при себе, иначе высок риск закончить терапию до того, как удастся что-то поменять. Если терапевт не способен к присоединению, склонен обвинять, поучать, он не сможет заслужить принятие у всех членов семьи, и тогда все его хорошие навыки могут и не пригодиться. На этом этапе терапевту важно услышать мнение каждого члена семьи, признать его право на такую точку зрение, на такие чувства, на такие действия, какие он осуществляет.
|
|
2. Работа с семейными взаимодействиями. Согласно структурному подходу, слушать мнение каждого члена семьи имеет смысл только для присоединения. Представить, как функционирует семья, какие у нее структурные особенности путем интервью узнать не удастся, терапевт может завязнуть в поиске того, что «на самом деле происходит» в семье, ведь у каждого «своя правда». Терапевт должен сделать так, чтобы прямо в кабинете развилась семейная динамика. Минухин называет это «разыгрыванием» (в некоторых переводах, «инсценировкой»). Представители подхода настаивают: «не верьте рассказам о том, как происходит дома, сделайте так, чтобы это можно было увидеть своими глазами». Минухин говорил: «нужно увидеть то, на что вы смотрите». Таким образом, необходимо стимулировать семью к взаимодействию на сеансе. Нужно отметить, что принуждение членов семьи разговаривать между собой противоречит их ожиданиям, они предпочитают увидеть активность терапевта, за этим они и пришли. Прямые предложения «поговорить» часто вызывают сопротивление. Поэтому терапевту важно найти подходящий момент для разыгрывания и подходящие слова для стимулирования.
|
|
Тексты могут быть следующими: Ваш муж сказал, что вы контролируете его постоянно, вы могли сейчас ответить ему? Вы говорите, что спор начинается всегда одинаково, можете показать мне, как это выглядит, чтобы я мог представить это лучше? Вы говорите, что не можете подобрать слова, когда дочь плачет, могли бы вы показать, как это происходит? Чтобы вы сейчас хотели от своего сына? Могли бы вы напрямую это сказать ему? и т.д. Когда процесс разыгрывания запущен важно внимательно наблюдать, а также стимулировать семью к продолжению. В наблюдении терапевт должен отмечать:
· Высказываются ли члены семьи друг за друга?
· Кто нападает, кто защищается?
· Кто вмешивается, кто остается в стороне?
· Кто занимает главную позицию, кто второстепенную?
· Насколько дети вовлечены в дискуссию?
· Способны ли родители контролировать детей? Требовать уважения к себе, к терапевту, к ситуации? И пр.
В некоторых случаях терапевту не требуются особые усилия для организации разыгрывания, семья сама предлагает активное взаимодействие. В этом случае, основной задачей становится наблюдение за демонстрируемыми паттернами.
|
|
Внимательность к мельчайшим деталям может дать информацию терапевту о коалициях, иерархии, границах: как члены семьи рассаживаются на стульях во время сессии, кто первый начинает разговор, кто касается друг друга, кто в разговоре обращается друг с другом, кто какие знаки внимания и уважения оказывает друг другу. С. Минухин шутил, что может определить структурные особенности семьи, просто наблюдая из окна кабинета, как они выходят из машины или идут к зданию.
3. Постановка «диагноза». На основе информации, полученной в результате «разыгрывания» и наблюдений терапевт формируют структурную системную гипотезу. Она должна удовлетворять следующим требованиям:
1. Включать всех членов семьи.
2. Оперировать структурными терминами (границы, иерархия и пр.)
«Диагноз» не является статичным, он постоянно уточняется и видоизменяется в ходе терапии. С. Минухин настаивал на как можно более раннем формировании гипотезы, ведь во время первого контакта с семьей терапевт воспринимает семью наиболее четко, в дальнейшем, привыкнув к их особенностям, он теряет «свежий взгляд». Важна также предварительная гипотеза, которая может быть основана, например, на телефонном разговоре с семьей или информации, переданной от направившего семью специалиста.
Без гипотезы терапевт пассивен, бездеятелен, для эффективной работы у него всегда должны быть в голове несколько идей структурных изменений. Например, конфликт между супругами не разрешается, но требуется, чтобы он не угрожал целостности семьи, сначала супруги конфликтуют через ребенка (он становится «полем битвы»).
Затем граница между матерью и сыном становится размыта, и, наоборот, ужесточается между их коалицией и мужем, структурные изменения – повышение проницаемости границы как между супругами, так и между отцом и сыном, обеспечение безопасности прямого конфликта.
Терапевт активно использует краткие записи для фиксации структурного «диагноза», это необходимо и для ясности в голове самого терапевта, и для удобства обсуждения с коллегами.
Терапевт действует на дальнейших этапах, исходя из своей структурной гипотезы («диагноза»). Важно понимать, что эта гипотезы переводит восприятие происходящего в семье из разряда проблем идентифицированного пациента, в общесемейные процессы (меняется фокус восприятия). Это может вызывать сопротивление семьи, с которым терапевту легче будет совладать в том случае, если он был успешен на первом этапе, и его действия будут четкие, решительные, уверенные на следующих этапах, посвященных интервенциям. Последующие этапы не обязательно следуют в предложенном порядке, не обязательно присутствуют все, собственно, эти этапы в структурном подходе и называются «техниками», которыми важно владеть, и успешность воздействия техник определяется искусством терапевта, а также уверенностью, что именно это воздействие необходимо семье.
4. Изменение способа взаимодействия. Структура семьи отражается в коммуникациях членов семьи, для понимания структуры содержание коммуникаций не имеет значения, имеет значение - кто говорит, кому и каким образом. Взаимодействия поддерживают ригидную структуру семьи. Например, если отец в семье занимает низкое иерархическое положение, мать может говорить за него, перебивать, обесценивать его мнение, игнорировать его мнение, отстранять его от беседы и др. Задача терапевта изменить эти взаимодействия, поддерживающие структуру.
Эти цели могут достигаться разными способами, среди них:
· Усиление. Терапевт посылает четкие, усиливающие, драматизирующие происходящее в семье сообщения: «Это ваша вина», «это у вас нет слов», «вы исключаете его» и др. Терапевт «выпячивает» структуру, чтобы ее изменить, это усиление разрывает жесткую модель, возвращает, власть, например, отцу, утратившему ее. Также усиление можно использовать в виде утрированного повторения эпизодов, отражающих ригидный паттерн. Терапевт может стимулировать семью на этот паттерн, чтобы он стал виден, была видна его дисфункциональность.
· Прямые предписания по изменению взаимодействий. Терапевт решительно предлагает семье другой способ взаимодействия: «не отвечайте за него», «повернитесь и скажите это ему напрямую, а не через других», «не делайте то, что он просит», «пусть ребенок сам оденется», «не позволяйте ему так говорить», «скажи то же самое, но с уважением к родителям».
· Формирование компетентности. Этот способ работы с взаимодействиями предполагает создание условий для того, что функциониальные возможности системы, ресурсы использовались. Терапевт предлагает семье совершить определенные действия, поддерживающие их компетентость, а затем быстро поддерживает их и хвалит. Эта форма работы с взаимодействиями противостоит стремлению терапевта сделать что-то за родителей и тем самым снизить их компетентность. Примером текстов, поддерживающих компетентность могут быть просьбы и призывы такого рода:
· «У нас стало шумно, успокойте ребят, пожалуйста»,
· «Мне кажется, ребенок сейчас недостаточно проявляет уважения к взрослым, объясните ему, как ему следует вести себя»,
· «Объясните детям, зачем они пришли к психологу»,
· «Расскажите детям, для чего, с вашей точки зрения, необходимы занятия»,
· «Организуйте в кабинете какое-нибудь занятие малышу, чтобы мы могли поговорить» и пр.
После действий родителя обязательно следует поддержка терапевтом, родители должны
почувствовать себя эффективными, справляющимися с ситуацией.
5. Разметка (установка) границ. Дисфункциональные структурные паттерны, в основном, поддерживаются именно слишком жесткими, или размытыми границами. Терапевт может изменять паттерны, корректируя границы и иерархию различными способами:
· Приглашать на сессию отдельные подсистемы (укрепляя внутренние границы, если они размыты);
· На сессии пересаживать членов семьи («родители, сядьте рядом, а дети – вот здесь»);
· На сессии предлагать говорить определенным членам семьи (родителям вместе о чем-то рассказать, детям вместе что-то прокомментировать);
· Предлагать что-то сделать той или иной подсистеме;
· Дать домашние задания на установку внутренних или внешних границ (позвать гостей при внешних жестких, закрывать двери в родительскую и детскую комнаты при размытых внутренних, играть вместе в настольную игру в разобщенных семьях с жесткими границами между подсистемами) и т.д.
Также в ходе работы с иерархией и границами терапевту важно обращать внимание на внутреннюю циркулярность структурных процессов. Например, чем больше муж доминирует, тем более безвольной становится жена, и муж доминирует больше; чем больше внешние границы закрыты, тем больше внешняя среда системы противопоставляется ей, и тем больше границы закрываются.
Важно быть внимательным при различных прямых предписаниях, связанных с разметкой границ, так структурные характеристики формируются не просто так, они связаны с определенной функцией. Так жесткая граница позволяет избежать конфликта, терапевт должен быть готов к тому, что если она «падет» нужно будет создавать условия для разрешения конфликта, семья «позволит» этой границе «упасть» только в том случае, если будет готова к изменениям, будет уверенна в терапевте.
6. Нарушение равновесия. Целью нарушения равновесия является изменение иерархических отношений членов одной подсистемы. Задача терапевта – раскачать существующий конфликт, спровоцировать его, сделать явным. Нарушение равновесия в структурном подходе сопряжено с обвинениями, присоединениями то к одной стороне, то к другой, с провокацией. Именно этот этап часто оказывался самым впечатляющим в работе С.Минухина, на нем звучали известные фразы: «Когда вы развелись с собственным мужем и вышли замуж за своих детей?»,
«У вас нет в семье собаки? Так вот ты и являешься этой собакой!»,
«Ваш замысел просто ужасен»,
«Похоже, вы делайте из нее девочку на побегушках»,
«Ваш муж – чудовище, но это чудовище – дело ваших рук!».
Очень важно понимать, что эти фразы совсем не просто обвинияще-уничижающие послания, это хорошо разработанные ходы, на определенном этапе терапии, с определенной целью, и обязательно с хорошим предварительным присоединением.
С. Минухин выделял несколько видов нарушения равновесия:
· Покровительство членам семьи – используется для поддержки члена семьи, выдвинутого в периферическое положение, получив поддержку, этот член семьи начинает настаивать на ином иерархическом положении, оспаривать старое.
· Попеременное покровительство – присоединение то к одному члену семьи, то другому, стимулируя сотрудничество и дополнение друг друга в противовес соперничеству (используется в работе с подростками и их родителями, терапевт присоединяется и к подростку, и к взрослому попеременно).
· Игнорирование членов семьи используется как для увеличения дистанции между членами семьи, изменения иерархии, так и для провокации.
· Коалиция против члена семьи – терапевт вступает в коалицию для изменения структуры семьи, заставляя объединиться других, например, с ребенком, вынуждая родителей выступить одним фронтом. Однако важно завершить эту ситуацию на сеансе, вернуть компетентность родителям, иначе после сеанса дома объединившегося с терапевтом ребенка «обвинят» в «предательстве».
Для реализации этого этапа есть две проблемы:
1. Этика, которой противоречат действия терапевта.
2. Личность терапевта (необходимость ему быть убедительным).
7. Борьба с непродуктивными предположениями. У каждой семьи есть система мировоззрений, которые поддерживают структуру, в случае существования дисфункции – проблемную структуру. Терапевту важно работать и с этими представлениями членов семьи. Изменится взгляд на ситуацию, восприятие реальности, изменится и структура.
Например, если изменится взгляд семьи «каждая мама должна все свое время посвящать ребенку», удастся сделать границу между ребенком и матерью более простроенной. Для противостояния этому видению реальности, Минухин использовал «похвалу и пинок», хваля маму за заботу о ребенке, а потом осуществлял «пинок», говоря ребенку: «Похоже до пенсии тебе придется ходить с мамой за ручку!».
Структурные терапевты используют фантазирование, вымысел для изменения взглядов: «Если бы вы уехали в Австралию, что бы произошло с вашей семьей?» Нередко клиенты склонны возвращать после сеанса свое прежнее восприятие реальности. Минухин конфронтировал с этим, вновь и вновь подрывая старые структурные паттерны.
Многие специалисты сравнивали работы С. Минухина с «отлично поставленной и великолепно сыгранной пьесой», его работы всегда были яркие и запоминающиеся. Конечно, он подвергался критике за чрезмерную директивность, сомнительную этичность, предубежденность к ролям и «правильной» структуре, за «фобию привязанности матери и ребенка», за то, что «слишком много родителей оказались виноваты в проблемах детей», но Минухин всегда был в диалоге, на конференциях и конгрессах он отвечал, шутил, корректировал свою точку зрения, оказывался намного более гибким, чем его представляли критики. И как говорил Джей Хейли в ответ на критику Минухина: «Я не видел матери, которая в конце сеанса казалась бы обиженной на него, неважно, что он им устроил вначале…», - ведь многие идеи о том, «что нужно», «что правильно» возникли в рамках социального контекста, как ответ на происходящее в обществе. Хейли: «Если бы государство платило пособие на детей мужчинам, терапия Минухина приняла бы совсем иной вид, у мужчин, с которыми он работал, не было никакой власти, он стремился поддержать их».
Список использованной литературы:
1. Системная семейная терапия. Классика и современность (под редакцией А.В. Черникова);
2. Николс М., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы.
3. Саймон Р. «Один к одному. Беседы с создателями семейной терапии».
4. Уорден М. Основы семейной терапии.
5. Шлиппе А., Швайцер Й. Учебник по семейной терапии и консультированию.
6. Минухин С., Фишман Ч. «Техники семейной терапии».
7. Salvador Minuchin, MD at the Evolution of Psychotherapy Conference (video of Michael White & Salvador Minuchin dialog)