При выборе растворов и их соотношений для проведения регидратационной терапии необходимо учитывать тип обезвоживания.
Различают 3 типа обезвоживания: изотонический, гипертонический (вододефицитный) и гипотонический (соледефицитный)
Признаки разных форм обезвоживания у детей
| Показатель | Изотонический тип обезвоживания | Соледефицитный тип обезвоживания | Вододефицитный тип обезвоживания |
| Дыхание | Без особенностей | Гиповентиляция | Гипервентиляция |
| Артериальное давление | Сниженное или повышенное | Низкое | Долго остается нормальным |
| Температура тела | Субфебрильная | Нормальная, тенденция к гипотермии | Повышенная |
| Кожа | Холодная, сухая, эластичность снижена | Холодная с цианотичным оттенком, эластичность снижена | Эластичность сохраненная, теплая |
| Нервная система | Вялость | Возбуждение, возможны судороги, тики | Обеспокоенность, нарушение сна |
| Диурез | Уменьшенный | Уменьшенный | Долго остается нормальным |
| Относительная плотность мочи | Норма или незначительно повышенная | Сниженная до 1010 и ниже | Повышенная до 1035 и больше |
| Осмотическое давление плазмы | Норма | Снижено | Повышено |
| Уровень электролитов в сыворотке крови | Нормальный | Низкий | Повышенный |
1) Изотоническая дегидратация развивается при равномерном выведении воды и электролитов из организма больного. Этот вид эксикоза чаще всего возникает у детей, больных острыми кишечными инфекциями.
При изотонической регидратации в первые сутки в условиях сохранения микроциркуляции регидратация проводится 5% раствором глюкозы в сочетании с 0,9% раствором хлорида натрия или Рингер-лактата в соотношении (2:1). Параллельно проводят коррекцию кали, магния согласно физиологичной потребности и расчета на дефицит при наличии ионограммы (см. выше).
В следующие сутки регидратационной терапии инфузии проводятся глюкозо-солевыми растворами в объеме, который обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости, возмещение обезвоживания, текущие патологические потери, коррекцию электролитов плазмы.
2) Гипертоническая дегидратация – Na > 150 ммоль/л.
Развивается в результате преобладания потерь жидкости над солями, неадекватно быстром введении солей при недостаточности жидкости.
Регидратационная терапия проводится 5% раствором глюкозы в сочетании с 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении (3:1).
При проведении регидратационной терапии у больных с гипертонической дегидратацией нужно учитывать суточные потребности организма в натрии, которые составляют 2–3 ммоль/кг массы тела. Эта потребность должна учитывать и содержание натрия в инфузионных растворах.
Если при эксикозе имеет место уровень натрия в плазме крови 140–150 ммоль/л, то количество натрия, который вводится, снижается в 2 раза от физиологичных потребностей, а при повышении его в плазме крови больше 150 ммоль/л полностью исключаются растворы, которые содержат натрий, за исключением коллоидов.
Обязательно при проведении регидратационной терапии исследовать уровень калия в плазме крови и при необходимости проводить его коррекцию.
С целью предупреждения отека мозга необходим постоянный контроль осмолярности плазмы крови и массы тела больного. Допустимым является прирост осмолярности плазмы крови на 1 мосм/час и массы тела – до 8% в сутки. На этом этапе инфузия проводится со скоростью 15–20 капель в час, так как быстрое введение глюкозы инициирует осмотический диурез и это вредит адекватному всасыванию жидкости.
3) Гипотоническая дегидратация – Na < 130 ммоль/л
Причина в преобладании потерь солей над водой, или избыточном введении воды без адекватного количества солей. Встречается при кишечных инфекциях, которые сопровождаются частой рвотой, или при проведении оральной регидратации растворами, которые содержат недостаточное количество солей.
Регидратационная терапия проводится 5% раствором глюкозы в сочетании с 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении (1:1).
При содержании натрия в плазме крови менее 129 ммоль/л нужно проводить его коррекцию. Количество введенного натрия за сутки состоит из суточной потребности и его дефицита, который рассчитывается по формуле, но прирост натрия в плазме крови не должен превышать 3–5 ммоль/кг/сутки. Во время коррекции натрия желательно избегать назначения гипертонических растворов. Их введение может привести к острой внутриклеточной дегидратации, в первую очередь церебральной. Такая дегидратация может привести к отрыву мелких сосудов с клиникой субарахноидального кровоизлияния. Кроме этого, введение гипертонических растворов может привести к анафилактоидным реакциям. Коррекцию натрия проводят ионными растворами, которые по своему составу приближаются к межклеточной жидкости (0,9% Nacl, Рингера-лактат).
В случае невозможности проведения мониторинга электролитов сыворотки крови, глюкозо-солевые растворы вводятся в соотношении 1:1.
По рекомендациям специалистов ВООЗ при необходимости проведения скорой регидратации (болюсное введение) в условиях отсутствия лабораторного контроля инфузионной терапии на первом этапе регидратации объем раствора Рингер-лактата или 0,9% раствора хлорида натрия для инфузионной терапии и скорость введения следующая
| Возраст ребенка | Скорость введения жидкости | Скорость введения жидкости |
| До 12 месяцев | 30 мл/кг в первый час | 70 мл/кг за следующие 5 часов |
| Старше 12 месяцев | 30 мл/кг за первые 30 минут | 70 мл/кг за следующие 2,5 часа |
Наблюдение за ребенком во время регидратационной терапии при необходимости проведения скорой регидратации в условиях отсутствия лабораторного контроля инфузионной терапии:
Состояние ребенка проверяется каждые 15–30 минут до восстановления наполнения пульса на лучевой артерии. Если состояние ребенка не улучшается – увеличивается скорость введения растворов. После этого каждый час оценивается состояние ребенка путем проверки состояния складки кожи на животе, уровень сознания, возможность пить. После того как введен весь объем растворов – опять оценивается состояние ребенка:
– если признаки тяжелого обезвоживания сохраняются, то повторяется в/в введение жидкости по отмеченной выше схеме.
– если состояние ребенка улучшается, но остаются признаки умеренного эксикоза – переходят на оральное введение глюкозо-солевых растворов как отмечено в таблице 2. Если ребенок на грудном выкармливании, то рекомендовано продолжать кормление.
– если признаков обезвоживания нет, то детям на грудном выкармливании увеличивают длительность времени одного кормления. Одновременно при наличии диареи для поддерживающей регидратации детям в возрасте до 2 лет дают 50–100 мл, детям старше 2 лет 100–200 мл или 10 мл/кг массы тела раствора для оральной регидратации дополнительно (до 1/3 рассчитанного объему раствора для оральной регидратации), возможно использование фруктовых или овощных отваров без сахара после каждого опорожнения. Детей на искусственном выкармливании ведут по этой же схеме, но в кормлении применяют низколактозные смеси. При отсутствии признаков обезвоживания при ОКИ ребенку, который находится только на грудном вскармливании кормления не прекращают, увеличивается длительность одного кормления и кратность кормлений. Если ребенок находится на смешанном вскармливании, то в добавление к грудному молоку дается раствор для оральной регидратации. Ребенку на искусственном вскармливании дается раствор для оральной регидратации и низколактозные смеси.
У детей с тяжелой гипотрофией и эксикозом имеет место дефицит калия и магния и увеличение содержимого внутриклеточного натрия, который может вызывать на фоне обезвоживания отеки. Эти отеки нельзя лечить мочегонными препаратами. Суточная потребность у таких детей в калии и магнии увеличена до 3–4 ммоль калия и 04–0,6 ммоль магния.
Наблюдение за детьми с тяжелой гипотрофией и эксикозом во время проведения регидратационной терапии проводится каждые 30 минут первые 2 часа, а затем каждый час в следующие 4–10 часов. При появлении признаков гипергидратации (прогрессирующее увеличение частоты пульса на 15 ударов в минуту, частоты дыхания на 5 в минуту) регидратацию прекращают и оценивают состояние ребенка через час.
При проведении парентеральной регидратации у таких детей, а также у детей с пневмонией, токсичной энцефалопатией, скорость введения жидкости не должна превышать 15 мл/кг/час. При этих состояниях суточный прирост массы тела в первые 3 суток не должен превышать 1–3%. При отсутствии эксикоза и развитии инфекционно-токсического шока (ИТШ) проводятся реанимационные мероприятия в соответствии с протоколом лечения ИТШ.