Увеличение объема медицинской помощи, оказываемой населению, повышение ее доступности, появление новых лекарственных препаратов сопровождаются постоянным увеличением количества выполняемых инъекций. Наряду с необходимым лечебным эффектом отмечаются и нежелательные последствия, осложнения инъекционных вмешательств – абсцессы и флегмоны, количество которых возрастает.
Каждой медицинской сестре в ее практической деятельности приходится делать инъекции, но, как показывает анализ работы, часто медсестры не владеют правильной техникой их выполнения, недостаточно хорошо знают механизмы развития постинъекционных осложнений и соответственно пути их предупреждения. Повышение внимания к патогенезу различных вариантов постинъекционных осложнений позволяет более четко определить возможности профилактики последних [25, c. 374].
Одна из главных причин постинъекционных абсцессов и флегмон является нарушение правил асептики при выполнении инъекций (так называемая инокуляция инфекции). Патогенный возбудитель может вноситься в ткани с плохо обработанной кожи в месте инъекции, с игл, шприцев при их недостаточно тщательной обработке, инфицировании инъекционных инструментов в процессе работы, реже – из инфицированного лекарства. Соблюдение всех требований асептики при выполнении инъекционных манипуляций – один из важнейших аспектов профилактики постинъекционных осложнений.
Нередко абсцесс в месте инъекции развивается и при должном выполнении правил асептики, когда возбудитель воспаления поступает в эту область по эндогенным путям из очагов острой или хронической инфекции. Возможна даже ситуация порочного круга при недостаточно внимательном анализе причины постинъекционного осложнения. Например, больной получает антибиотики по поводу острой пневмонии; у него развивается нераспознанный постинъекционный абсцесс, однако повышение температуры тела у больного относят за счет основного заболевания и назначают дополнительные инъекции антибиотиков и других препаратов, что поддерживает воспаление в тканях в месте введения.
Наряду с этим следует помнить, что существуют и другие механизмы возникновения постинъекционных абсцессов и флегмон. Среди них – неправильная техника введения лекарств, осложнения, вызванные самим лекарством либо состоянием ткани, предрасполагающим к развитию абсцессов, которые могут быть асептичными, т. е. не содержать гноеродной патогенной флоры.
Чаще всего инъекции делают в ягодичные мышцы, соответственно именно здесь отмечается наибольшее количество абсцессов (по данным различных авторов, до 60% всех постинъекционных осложнений). В область плеча инъекции делаются реже, соответственно и возникновение абсцессов наблюдается только в 25% случаев, а в других местах – еще реже.
Недостаточное внимание к требованиям техники выполнения инъекционных вмешательств заключается в том, что иглы подбираются без учета толщины подкожного жирового слоя, топографии сосудисто-нервных пучков данной области, того, что лекарства вводятся в одно и то же место. Описано несколько случаев тяжелых невритов после инъекций различных препаратов в точки ягодичной области, расположенные рядом с проекцией седалищного нерва. После этих манипуляций больных длительное время беспокоили расстройство чувствительности и слабость в нижних конечностях, боли по ходу седалищного нерва, что приводило к снижению трудоспособности, требовало дополнительного лечения. К осложнениям после инъекций может привести и привычка массировать место введения лекарственных препаратов, что нередко вызывает развитие эмболии сосудов в области депо лекарства и впоследствии некроз мышечной ткани.
Ягодичная область, по данным различных авторов, содержит до 30 точек для инъекций. Следует избегать введения лекарств в одно и то же место, чаще менять стороны инъекции, так как многократное введение лекарственных препаратов в одну точку интенсивно травмирует ткани мышц (иглой, лекарством) и может привести к развитию абсцесса даже при должном соблюдении правил асептики. Доза препарата, безвредная при однократном введении, при повторном введении в одно и то же место может вызвать некроз ткани даже при стерильной технике инъекции [14, c. 285].
Следует помнить, что медикаменты, предназначенные для введения внутримышечно, при инъекции под кожу вызывают асептический некроз ткани в месте введения. К таким веществам относятся глюконат кальция, многие антибиотики, витамины группы В. Лекарства в подкожной жировой клетчатке всасываются значительно хуже, так как она бедна кровеносными сосудами и препарат задерживается в ней значительно дольше, чем в мышечной ткани с ее богатой кровеносной системой и высокой дренажной способностью.
Нередко постинъекционные осложнения развиваются у ослабленных, истощенных больных, при нарушении кровообращения в тканях, дистрофических процессах различной этиологии, даже если соблюдается правильная техника введения. Воспалительный процесс в этих случаях носит асептический характер.
Кроме того, частой причиной постинъекционных абсцессов и флегмон является неоправданно широкое применение концентрированных и масляных растворов, особенно при неправильной технике инъекций. Среди концентрированных растворов лекарств, являющихся источниками постинъекционных осложнений, следует назвать 25% раствор сернокислой магнезии, 50 раствор анальгина, 24% раствор эуфиллина, 25% раствор кордиамина, а также масляные растворы – 20% раствор камфоры, 2% раствор синэстрола, 1,72% и 3,44% растворы ретинола ацетата (витамина А), 2,5% раствор прогестерона. Концентрированные растворы нельзя вводить подкожно, а масляные растворы не следует вводить внутримышечно. Даже однократное неправильное введение препарата может явиться причиной возникновения абсцесса.
Нередки постинъекционные осложнения при внутривенном введении, проявляющиеся флебитами и флеботромбозами, связанные как с внесением инфекции при выполнении этих манипуляций, так и с самим препаратом, раздражающим сосудистую стенку (калия хлорид, некоторые антибиотики и др.).
На сегодняшний день чрезвычайно серьезную проблему здравоохранения представляют собой внутрибольничные инфекции, которые продолжают сохранять актуальность для здравоохранения в силу широкого распространения, социально-экономического медицинского ущерба, причиняемого здоровью человека. ВБИ (нозокомиальные от греческого«нозокомио» – больница), т.е. инфекции, возникающие при оказании медицинской помощи не только в стационаре, но и в поликлиниках, медсанчастях и т.д. Сформировался новый искусственный механизм заражения инфекциями, обусловленный развитием медицины, появлением новых сложных технологий лечения, созданием сети крупных лечебно-профилактические учреждения со своим микроклиматом. Резко возросло количество диагностических, инвазивных, лечебных и других процедур, связанных с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, применение новейших препаратов с иммунно-депрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения ВБИ среди больных и персонала ЛПУ. В возникновении, поддержании и распространении ВБИ важную роль играет медицинский персонал. Медленная психологическая перестройка части клиницистов, по-прежнему рассматривают ВБИ (пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожно-жировой клетчатки, в т.ч. постинъекционные инфильтраты), как неинфекционную патологию. Это приводит к несвоевременным профилактическим, противоэпидемическим мероприятиям. Среди заболеваний, относящихся к ВБИ, большинство связано с медицинскими вмешательствами. В частности это постинъекционные осложнения.
Среди эпидемиологических особенностей ВБИ, отмечено действие в ЛПУ не только естественного механизма передачи, но и мощного артифициального механизма связанного большей частью с инвазивными и лечебными процедурами [12, c. 364].
Анализ заболеваемости выявил, что в последние годы в структуре всех ВБИ по удельному весу доминируют:
- Послеоперационные гнойно-септические инфекции 25,5%
- ГСИ новорожденных 19,6%
- Постинъекционные инфекции 16,8%
К отдаленным осложнениям, которые возникают через 2-3 месяца после инъекций, являются ВГ и ВИЧ-инфекция. Сегодня, учитывая увеличение ВИЧ-инфицированных, в том числе среди медицинского персонала, риск передачи ВИЧ во время диагностических и лечебных процедур значительно возрастает.
К группе наибольшего риска заражения ВГ «В» относятся лица, осуществляющие инъекции. Как гепатит, так и ВИЧ-инфекция, приводящая в конечном итоге к СПИДу, являются угрожающими жизни заболеваниями.
По американским данным, наиболее опасной с точки зрения заражения ВИЧ является профессия медицинской сестры. Важно отметить, что медсестра, постоянно берущая венозную кровь, меньше страдает от уколов иглами, чем медицинский персонал, занимающийся этим от случая к случаю. Статистика свидетельствует, что после введения в практику одноразовых шприцев, применение высокоэффективных антибиотиков и сульфаниламидов количество постинъекционных осложнений уменьшилось, но все-таки они есть [24, c. 392].
Знание основных причин постинъекционных осложнений в ЛПУ позволит медицинской сестре предостеречь больных и себя от физического и морального ущерба, сократить материальные затраты для лечения этих больных в ЛПУ. Настало время подумать об оптимизации принципов охраны здоровья персонала ЛПУ, мы должны стремиться к достижению максимального медицинского эффекта при строго определенных затратах сил и средств. Особое значение экономический анализ приобретает в настоящее время в условиях реформирования здравоохранения и дефицита материальных ресурсов. Эффективность мероприятий по профилактике ВБИ определяется в значительной мере подготовленностью медицинского персонала. Пока не изменится отношение специалистов ЛПУ к значимости ВБИ, необходимости их раннего выявления и своевременного проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий по каждому случаю, проблема борьбы с ВБИ не будет решена.