Приложение. Административный регламент Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по исполнению государственной функции по надзору за выполнением федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, а также должностными лицами и гражданами установленных требований пожарной безопасности
Приложение N 5. Акт проверки соблюдения требований пожарной безопасности (образец)
Приложение N 5
к Административному регламенту (п. 20)
Образец
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
_______________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
_______________________________________________________________________
(указываются адрес места нахождения территориального органа МЧС России,
номер телефона, электронный адрес)
_______________________________________________________________________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
_______________________________________________________________________
(указываются адрес места нахождения органа ГПН, номер телефона,
электронный адрес)
Акт N______
проверки соблюдения требований пожарной безопасности
"____"______________20___ года ______________________
(город, село, поселок)
_____ ч. _______ мин.
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество государственного (ых) инспектора (ов) по
пожарному надзору, проводившего (их)
________________________________________________________________________
мероприятие по надзору)
во исполнение распоряжения (приказа) главного (заместителя главного)
государственного инспектора
___________________________________________________________ по пожарному
(субъекта Российской Федерации, города (района) субъекта
Российской Федерации, ЗАТО)
надзору N______ от "___"_____________20_____ года, ст. 6 Федерального
закона от 21 декабря 1994 года N 69-ФЗ "О пожарной безопасности" в
период с
_____ч._____ мин. "____"_____________20____ г. по _____ч.____ мин.
"____"____________20____ г. проведена _______________________ проверка
(плановая, внеплановая)
с целью надзора ________________________________________________________
(для плановых проверок - за выполнением обязательных
требований пожарной безопасности
________________________________________________________________________
на объектах надзора, для внеплановых проверок - исполнением предписания
ГПН от ___N____об устранении
________________________________________________________________________
нарушений обязательных требований пожарной безопасности. Также
________________________________________________________________________
указываются другие случаи проведения внеплановой проверки,
предусмотренные законодательством)
на территории, в зданиях и сооружениях _________________________________
(наименование объекта юридического лица или
________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, владельца собственности, имущества и
т.п. (гражданина)
расположенного (ых) по адресу:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
совместно с ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя,
отчество представителя юридического
________________________________________________________________________
лица или представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших
при проведении мероприятия по
________________________________________________________________________
надзору, фамилия, имя, отчество владельца собственности, имущества и
т.п. (гражданина))
по результатам которой, установлено:
1. Общая характеристика пожарной опасности объекта:
________________________________________________________________________
(функциональное назначение объекта (зданий и помещений, расположенных
на территории объекта),
________________________________________________________________________
количество зданий, их этажность, размеры в плане. Основные
характеристики инженерного оборудования
________________________________________________________________________
(отопление, вентиляция, электроснабжение). Приводится описание: пожарной
опасности строительных материалов,
________________________________________________________________________
пожарной опасности и огнестойкости строительных конструкций, степеней
огнестойкости зданий (пожарных
________________________________________________________________________
отсеков), их конструктивной и функциональной пожарной опасности, наличия
горючей среды (наименование,
________________________________________________________________________
показатели, условия ее применения, совместимость, количество),
источников возможного зажигания (от электроустановок,
________________________________________________________________________
технологического оборудования, систем отопления, огнеопасных (ремонтных)
работ, химического
________________________________________________________________________
(биологического) взаимодействия применяемых или хранимых веществ). При
наличии на территории предприятия
________________________________________________________________________
нескольких зданий дается описание: конструктивной и функциональной
пожарной опасности всех зданий;
________________________________________________________________________
пожарной опасности строительных материалов, пожарной опасности и
огнестойкости строительных конструкций.
________________________________________________________________________
Остальные параметры пожарной опасности даются по наиболее
взрывопожароопасному зданию или сооружению.
________________________________________________________________________
Приводятся общая характеристика систем противопожарной защиты и
выполненные режимные мероприятия).
2. В ходе мероприятия по надзору выявлены следующие нарушения требований
пожарной безопасности:
┌──────┬─────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│N п/п │ Вид нарушения требований пожарной │ Должности, фамилии, │
│ │ безопасности (указываются выявленные в │имена, отчества лиц, │
│ │ ходе мероприятия по надзору нарушения │на которых возлагается│
│ │ требований пожарной безопасности с │ ответственность за │
│ │ указанием конкретных мест нарушений и │ совершение нарушений │
│ │ пунктов нормативных актов, требования │ │
│ │ которых нарушены) │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├──────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │
└──────┴─────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
Составлены документы ___________________________________________________
(указываются документы и их реквизиты, составленные в ходе мероприятия)
________________________________________________________________________
Отметка о наличии у юридического лица (индивидуального предпринимателя)
журнала учета мероприятий по контролю (надзору) ________________________
С Актом проверки ознакомлены
________________________________________________ _____________________
(фамилия, инициалы законного представителя (подпись)
юридического лица, фамилия, инициалы
руководителя организации, фамилии,
инициалы индивидуального предпринимателя,
владельца собственности, имущества и т.п.
(гражданина), а также лиц, присутствовавших
при проведении мероприятия по надзору)
"____"____________________20_____г.
Акт составлен в двух экземплярах, копию получил
________________________________________________ _____________________
(фамилия, инициалы, законного представителя (подпись)
юридического лица, фамилия, инициалы,
руководителя организации, фамилии, инициалы
индивидуального предпринимателя, владельца
собственности, имущества и т.п. (гражданина),
а также лиц, присутствовавших при проведении
мероприятия по надзору)
Отметка об отказе в ознакомлении и подписи Акта
________________________________________________ ______________________
(подпись, должность,
фамилия, инициалы
инспектора)
"___"_________________20____г.
Мероприятие по надзору проводил
________________________________________________ ______________________
(должность, фамилия, инициалы инспектора) (подпись)
"___"________________20____г. М.Л.П.*
_____________________________
* Место личной печати государственного инспектора по пожарному надзору.