A. Экстренные операции (только при пищеводно-желудочном кровотечении).
§ Основная операция направлена на остановку кровотечения: гастротомия с прошиванием кровоточащих вен.
§ Другие симультантные операции направлены на профилактику рецидива кровотечения (по объему минимальные и быстро выполнимые): пересечение в верхней трети желудка (операция Танера) или абдоминальной части пищевода (операция Сугиуры) с последующим сшиванием, наложение органного портокавального анастомоза (оментофреникопексия, гепатофреникопексия, оменторенопексия) с обязательным десерозированием паренхиматозных органов (формируются новые органные портокавальные анастомозы). После операции Танера и Сугиуры через 6-12 месяцев наступает реканализация облитерированных вен.
§ Экстренное портокавальное шунтирование должно быть очень быстро выполнимым. С этой целью используются в основном мезентерикокавальный анастомозы. Он не требует торакофренолапаротомии, и быстро накладывается из срединного лапаротомного доступа обычно по типу Н-анастомоза с использованием сосудистого протеза диаметром 16-18мм.
B. Плановые операции
§ Основная цель – профилактика пищеводно-желудочных кровотечений.
§ Абсолютные противопоказаниями к плановым операциям являются: группа С по Чайлду, хронический алкоголизм.
§ В настоящее время с этой целью используются только три варианта операций: прямой портокавальный анастомоз (из торакофренолапаротомного доступа справа – центральный конец портальной вены лигируют, а дистальный вшивают в нижнюю полую вену), мезентерикокавальный анастомоз с применением дакронового протеза (бок в бок с помощью протеза – Н-анастомоз) и спленоренальный анастомоз без или с одномоментной спленэктомией (из торакофренолапаротомного доступа слева).При наложении анастомоза без спленэктомии (селезеночный конец вены вшивается в левую почечную вену) обязательно лигируют селезеночную артерию и перевязывают левую желудочную вену – селективный анастомоз или операция Уоррена (кровоток от кардии и пищевода направляется в почечную вену). Предложенные артериализирующие операции (перевязка селезеночной артерии, артериализация культи воротной вены) себя не оправдали. Спленэктомия как самостоятельная операция не применяется (только увеличивается портальное давление). Ее выполняют при наложении спленоренального анастомоза и при выраженном гиперспленизме (также со спленоренальным анастомозом). При тромбозе любого из анастомозов всегда наступает рецидив пищеводно-желудочного кровотечения.
§ Прямой портокавальный анастомоз – дает наиболее выраженное и стойкое снижение портального давления (если снижается до нуля, то развивается печеночная кома), но через 2 месяца у половины оперированных развивается тяжелейшая энцефалопатия. Рецидив кровотечения не более чем у 5%.
§ Мезентерикокавальный анастомоз – наиболее технически простой. Однако внутрипортальное давление снижается не более чем в 2 раза и очень высокий риск развития печеночной недостаточности (выраженное обкрадывание печени за счет перетока крови по воротной вене из печени в нижнюю полую через анастомоз). Кроме того, протез очень часто тромбируется и рецидив кровотечения возникает у 20%. Риск развития энцефалопатии не ниже, чем при портокавальном шунтировании.
§ Спленоренальный анастомоз. Самый сложный и наименее выгодный в плане снижения внутрипортального давления. Однако при данном варианте наименее выражена печеночная энцефалопатия. Селективный спленоренальный шунт вообще не снижает внутрипортального давления и не способствует развитию энцефалопатии.
§ Внепеченочная портальная гипертензия при изолированной окклюзии селезеночной вены ликвидируется спленэктомией. При окклюзии воротной вены операция выбора – спленоренальный анастомоз и спленэктомия.
§ Надпеченочная портальная гипертензии при проходимости нижней полой вены требует наложения прямого портокавального анастомоза по типу «бок в бок» (для того, чтобы кровь оттекала от печени) или мезентерикокавального анастомоза. При непроходимости нижней полой вены применяется эндоваскулярная дилатация ее просвета или наложение мезентерикопредсердного шунта с помощью синтетического протеза.
§ При нецелессобразности или невозможности портокавального шунтирования при всех формах портальной гипертензии достаточно эффетивно эндоскопическое склерозирование варикозных вен пищевода и кардии.
§ При выраженном асците без признаков тяжелой печеночной недостаточности (нет мозговых нарушений) можно наложить брюшно-яремный пластиковый шунт Ле-Вина с клапаном (из брюшной полости в наружную яремную вену (при повышении внутриперитонеального давления более 5 мм рт.ст. жидкость перемещается в яремную вену).
§ В начальных стадиях цирроза печени применяется ее сегментарная резекция (улучшается регенерация печеночных долек).