В зависимости от цели лечения различают 3 вида лучевой терапии:
1) радикальную - достижение полной резорбции опухоли и излечения больного;
2) паллиативную - торможение роста опухоли, продление жизни больного;
3) симптоматическую - устранение отдельных симптомов, например боли, компрессионного синдрома.
Лучевую терапию используют и в сочетании с другими методами лечения злокачественных новообразований — оперативными вмешательствами и химиотерапией.
В основе противоопухолевого действия ионизирующего излучения лежат вызываемые им повреждения жизненно важных компонентов опухолевых клеток, прежде всего ДНК, в результате которых эти клетки утрачивают способность к неограниченному размножению и погибают. Резорбция поврежденных излучением опухолевых клеток и замещение их рубцовой тканью обеспечиваются активным участием окружающих соединительнотканных элементов. Поэтому одним из основных условий успешного проведения лучевой терапии является минимальное повреждение окружающих нормальных тканей, что ограничивает возможность подведения к опухоли достаточной дозы излучения. В клинической практике руководствуются понятием о так называемом радиотерапевтическом интервале — различии в радиочувствительности клеток опухоли и окружающей ее нормальной ткани. При облучении опухоли, обладающей низкой радиочувствительностью, радиотерапевтический интервал оказывается мал и ложе опухоли подвергается воздействию высоких доз излучения, что влечет за собой снижение лечебного эффекта. В связи с этим важное значение имеет расширение радиотерапевтического интервала путем избирательного усиления лучевого воздействия на опухоль и (или) преимущественной защиты окружающих нормальных тканей с помощью химических и физических радиомодифицирующих агентов.
Радикальную лучевую терапию применяют при локально-регионарном распространении опухоли. Облучению подвергают первичный очаг и зоны регионарного метастазирования. В зависимости от локализации опухоли и ее радиочувствительности выбирают вид лучевой терапии, способ облучения и значения дозы. Суммарная доза на область первичной опухоли составляет 60—75 Гр, на зоны метастазирования — 45—50 Гр.
Паллиативную лучевую терапию проводят больным с распространенным опухолевым процессом, при котором, как правило, не представляется возможным добиться полного и стойкого излечения. В этих случаях в результате лечения наступает лишь частичная регрессия опухоли, снижается интоксикация, исчезает болевой синдром и восстанавливается функция органа, пораженного опухолью, что обеспечивает продление жизни больного. Для этих целей используют меньшие суммарные очаговые дозы — 40—55 Гр. Иногда при высокой радиочувствительности опухоли и хорошей ответной реакции на облучение удается трансформировать паллиативную программу лечения в радикальную.
Симптоматическую лучевую терапию применяют для устранения наиболее грозных и тяжелых симптомов опухолевого заболевания, преобладающих в клинической картине в момент назначения лечения (сдавление крупных венозных стволов, спинного мозга, мочеточников, желчных протоков, обтурация просвета пищевода, болевой синдром).
В лучевой терапиимогут использоваться различные виды ионизирующего излучения (корпускулярное, волновое).Все они вызывают в тканях организма принципиально сходные биологические эффекты; отличие заключается лишь в пространственном распределении энергии излучения, что используют при выборе того или иного вида излучения в зависимости от локализации патологического очага.
Лечебное действие ионизирующего излучения является в основном следствием непосредственного облучения патологического очага, а в отдельных случаях связано с опосредованным (косвенным) влиянием на него путем облучения нервной системы или желез внутренней секреции.
В зависимости от расположения источника излучения по отношению к телу больного и патологическому очагу различают 1)дистанционные, 2)поверхностные, 3)внутриполостные и 4)внутритканевые методы лучевой терапии.
1) Дистанционные методы применяют преимущественно при глубоко расположенных очагах поражения. Воздействие на них осуществляется в виде либо статического (одно- или многопольного перекрестного), либо подвижного (ротационного, конвергентного) облучения.В современных аппаратах для дистанционного облучения используют расстояние источник — мишень от 75 см до 1 м и более;
2) Поверхностное облучение применяют при поражениях кожи и слизистых оболочек и осуществляют с помощью близкодистанционных рентгенотерапевтических аппаратов или аппликаторов, на внешней поверхности которых размещают радиоактивные препараты.
3) Внутриполостное облучение используют при поражениях полых органов (носоглотки, матки, мочевого пузыря, прямой кишки и др.) и выполняют путем последовательного введения в полости так называемых эндостатов и радиоактивных препаратов.
4) Внутритканевое (внутриопухолевое) облучение осуществляют посредством внедрения в ткань опухоли радионосных игл, нейлоновых трубок с радиоактивным зарядом (60Со, 182Та, 192Ir), а также гранул 198Au. Внутриопухолевое облучение может быть выполнено также путем инфильтрации паренхимы опухоли радиоактивными коллоидными растворами. При некоторых заболеваниях и патологических состояниях (тиреотоксикозе, опухолях щитовидной железы, полицитемии) внутритканевое облучение достигается за счет избирательного накопления 131I в ткани щитовидной железы или 32Р в костном мозге.
Доза излучения подводится к очагу поражения одномоментно (однократно), дробно (фракционирование) или непрерывно. Однократное облучение используют редко, главным образом в случаях предоперационной или симптоматической лучевой терапии, а также при лечении некоторых новообразований (рака кожи, рака нижней губы). Наиболее распространен метод фракционированного облучения путем подведения к патологическому очагу отдельных фракций дозы. Непрерывное воздействие применяют преимущественно в случаях внутритканевого или внутриполостного облучения при низких значениях мощности дозы.
В зависимости от используемого вида излучения различают
а)рентгенотерапию,
б)гамма-терапию,
в)электронную терапию,
г)бета-терапию,
д)нейтронную,
е)протонную,
ж)пи-мезонную терапию.
| Рентгенотерапия | ||
| Близкодистанционная | Среднедистанционная (ортовольтная) | Дальнедистанционная (мегавольтная) |
| напряжение генери- рования 30—100 кВ, кожно-фокусное расстояние 1,5—10 см дозное поле создается в поверхностных слоях облучаемого тела показана для лечения относительно поверхностных поражений кожи и слизистых оболочек. При злокачественных новообразованиях кожи применяют разовые дозы 2—4 Гр, суммарная доза составляет до 60—80 Гр. | напряжение генери- рования180—400 кВ, кожно-фокусное расстояние 40—50 см) используют главным образом при заболеваниях неопухолевой природы | тормозное излучение генерируется на линейных ускорителях электронов, бетатронах или микротронах с энергией фотонов 5—40 МэВ, кожно-фокусное расстояние 1 м и более эффективна при глубоко расположенных злокачественных опухолях. Облучение проводят путем фракционирования с использованием разовой дозы 2 Гр в течение 6—7 нед. до суммарной дозы 60—70 Гр. Эту разновидность рентгенотерапии часто применяют в качестве самостоятельного метода лечения злокачественных новообразований по радикальной программе, а также в различных сочетаниях с другими видами лучевой терапии и в комбинации с хирургическим лечением и химиотерапией. |
| Гамма-терапия (виды облучения) | |||
| дистанционное | аппликационное (поверхностное) | внутриполостное | внутритканевое |
| аппараты, в которых источником γ-излучения является 60Со и значительно реже 137Cs При прохождении пучка γ-излучения 60Со через кожу благодаря высокой энергии его γ-квантов (1,17 и 1,33 МэВ) максимум дозы излучения создается на глубине 4—5 мм, в результате чего снижается лучевая нагрузка на базальный слой эпидермиса. Это позволяет подводить к мишени более высокие суммарные дозы излучения. Подобно мегавольтной рентгенотерапии дистанционную гамма-терапию применяют преимущественно в онкологической практике как в качестве самостоятельного метода лечения злокачественных новообразований, так и в виде компонента комбинированной терапии. Используют многопольные перекрестные, иногда подвижные варианты облучения, причем из его зоны по возможности должны быть исключены жизненно важные органы, которые получили название критических. Очаговые суммарные дозы излучения при традиционном фракционировании с применением разовой дозы 2 Гр достигают 60—70 Гр. | Аппликационная гамма-терапия основана на использовании тех же радионуклидов — 60Со, 137Cs. Она показана при поверхностных злокачественных опухолях кожи, если отсутствуют признаки глубокой опухолевой инфильтрации. Облучение осуществляют с помощью аппликатора из различных пластических масс, повторяющего в виде слепка (муляжа) конфигурацию облучаемого участка тела. На наружной поверхности аппликатора размещают источники 60Со или 137Cs. Аппликатор фиксируют к пораженному участку тела и удерживают в течение 5—10 ч. Разовая доза — 2—5 Гр; суммарная доза зависит от характера опухолевого очага, скорости его регрессии и достигает 60 Гр. | проводят при злокачественных опухолях шейки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки, пищевода, носоглотки и др. В качестве источника излучения используют 60Со, 137Cs, 252Cf, 192lr и др. Разработана методика последовательного введения неактивных эндостатов и радиоактивных препаратов — так называемый афтерлодинг. Наиболее широко эту методику применяют при раке шейки и тела матки. На первом этапе в подлежащую облучению полость с соблюдением правил асептики (а при необходимости под анестезией) вводят эндостаты (метракольпостат, уретростат, ректостат и др.), изготовленные по форме полости. Эндостаты фиксируют по отношению к опухолевому очагу и с целью контроля их расположения выполняют рентгенографию в двух проекциях. На втором этапе в каналы эндостата вводят источники излучения. При использовании источников с низкой активностью процедуру введения препаратов осуществляют ручным способом, источники высокой активности устанавливают в эндостаты автоматически с помощью специальной аппаратуры. Облучение проводят путем фракционирования дозы; продолжительность одной фракции при использовании источников низкой активности — 10—20 ч, при высокой активности — несколько минут. | Внутритканевую гамма-терапию применяют при сравнительно ограниченных злокачественных опухолях (рак языка, слизистой оболочки полости рта, нижней губы, мочевого пузыря, вульвы, рецидивы рака молочной железы и др.). Источники в виде стальных игл, нейлоновых нитей или золотых гранул, содержащие в качестве источников гамма-излучения 60Со, 182Та, 192Ir, 198Au, внедряют в ткань опухоли с соблюдением правил асептики под общей или местной анестезией. Используют также введение игл с помощью методики афтерлодинг. Облучение продолжается в течение 3—5 дней, суммарная доза достигает 60—70 Гр. |
Электронная терапия — вид корпускулярной лучевой терапии,заключающийся в облучении патологического очага пучком электронов.
Источник:
Облучение осуществляется дистанционно на линейных ускорителях, бетатронах и микротронах, генерирующих электроны с энергиями в диапазоне от 1 до 45 МэВ. Пространственное дозное распределение электронного излучения в тканях характеризуется высоким градиентом дозы. Эта особенность улучшает условия облучения опухоли за счет уменьшения дозы, приходящейся на окружающие здоровые ткани. Глубина резкого спада дозы, выраженная в сантиметрах, приблизительно соответствует половине значения энергии электронов в МэВ, которую подбирают в зависимости от глубины залегания опухоли.
Показания:
Электронная терапия показана при сравнительно поверхностно расположенных злокачественных новообразованиях — раке кожи, полового члена, слизистой оболочки полости рта, вульвы, рецидивах рака молочной железы, злокачественных лимфомах кожи, метастазах рака в поверхностные лимфатические узлы. В случае генерализованного поражения кожи при злокачественной лимфоме используют тотальное и субтотальное облучение пучком электронов.
Дозы:
Обычно применяют традиционное фракционирование с использованием разовой дозы 2 Гр; суммарная доза составляет 25—30 Гр. При этом часто наблюдается эритема кожи; влажный эпидермит развивается после воздействия в суммарной дозе 45—50 Гр. Благодаря относительно небольшой проникающей способности электронов общие лучевые реакции при электронной терапии практически не возникают.
Бета-терапия — разновидность электронной лучевой терапии,заключающаяся в облучении различных патологических очагов частицами радионуклидов.
Источник:
В качестве источника излучения используют радионуклиды, претерпевающие β-распад, в частности 32Р, 114Се, 90Sr, 90Y, и др. В зависимости от способа расположения источника излучения различают 1)аппликационную (поверхностную), 2)внутриполостную и 3)внутритканевую бета-терапию.
| Аппликационная (поверхностная) | Внутриполостная | Внутритканевая |
| Осуществляют путем наложения на патологически измененную кожу или слизистую оболочку β-аппликатора, изготовленного из органических мате-риалов.Материал, используемый для изготовления β-аппликатора, должен обладать достаточной пластичностью, чтобы его поверхность плотно соприкасалась с поверхностью патологического очага. В качестве таких материалов применяют тефлон, люцит, ионообменные смолы. | Проводят путем введения в полости тела коллоидного раствора радионуклида (90Y, 32Р, 198Au и др.), который медленно всасывается, и благодаря этому, обеспечивается длительное облучение. При выборе источника β-излучения предпочтение отдают радионуклидам с высокой энергией β-частиц и относительно коротким периодом полураспада (от 2 дней до 2 нед.), что создает возможность практически полного распада радионуклида в течение курса лечения. | Заключается в равномерной инфильтрации ткани опухоли и окружающей ее клетчатки коллоидным раствором какого-либо короткоживущего β-излучателя или в имплантации в опухоль рассасывающихся нитей, пленок или гранул, импрегнированных радионуклидом. Используют коллоидные растворы ортофосфата хрома, цирконил-фосфата (активные по 32Р), фторида иттрия (90Y), золота (198Au) и рассасывающиеся материалы, активные по 90Y или 32Р. |
| Аппликационную бета-терапию применяют при поверхностных формах рака кожи, капиллярных гемангиомах, болезни Боуэна, лейкоплакии, опухолевых поражениях роговицы и склеры | Внутриполостная бета-терапия показана при метастатических поражениях плевры и брюшины, папилломах мочевого пузыря, с целью профилактики имплантационных метастазов после хирургических операций по поводу рака желудка, легкого, яичников и др. | Внутритканевая бета-терапия показана при высокодифференцированных карциномах, фибросаркомах, меланомах. Имплантацию гранул с 90Y используют для лучевой гипофизэктомии. |
Нейтронная терапия — вид корпускулярной лучевой терапии,осуществляемый с помощью нейтронного излучения. При взаимодействии нейтронного излучения с веществом преобладают процессы, приводящие к ионизации с высокой линейной передачей энергии, поэтому его называют также плотноионизирующим. Это обстоятельство обусловливает определенные особенности биологического действия нейтронного излучения.
| Нейтронная терапия | ||
| дистанционная | внутриполостная | внутритканевая |
| проводят с помощью циклотронов. Применяют нейтронные пучки с энергией 6—15 МэВ при мощности дозы 0,1 Гр/мин на расстоянии 1 м. При дистанционном облучении быстрыми нейтронами создаваемое в теле пациента пространственное дозное распределение подобно распределению при фотонной Л.т. Однако особенности биологического действия нейтронного излучения, заключающиеся в уменьшении зависимости эффекта от стадии клеточного цикла и в низком кислородном эффекте, способствуют лечению злокачественных опухолей, радиорезистентность которых определяется гипоксическими клетками. Так как величина относительной биологической эффективности быстрых нейтронов варьирует в пределах 2—4, то разовая доза при нейтронной терапии составляет 0,8—1,8 Гр, а суммарная — 15—25 Гр. К дистанционному облучению можно отнести так называемую нейтронзахватную терапию. В этом случае терапевтический эффект проявляется в результате захвата тепловых или промежуточных нейтронов (энергия ниже 200 кэВ) ядрами предварительно накопленных в опухоли стабильных изотопов (например, 10В), которые под влиянием захваченных нейтронов подвергаются радиоактивному распаду с испусканием α-частиц. | Внутриполостную и внутритканевую нейтронную терапию проводят с помощью 252Cf, являющегося источником смешанного нейтронного и гамма-излучения. Получены хорошие результаты использования 252Cf при раке шейки матки, языка и слизистой оболочки полости рта. |
Протонная терапия — вид корпускулярной лучевой терапии, основанный на использовании протонов, ускоренных до больших энергий (50—1000 МэВ) на синхрофазотронах и синхротронах.
Показания:
Протонная терапия показана для облучения четко ограниченных патологических очагов, расположенных вблизи жизненно важных структур, а также глубоко залегающих опухолей, когда в зону облучения попадает значительный объем нормальных тканей. Хорошо разработана техника облучения небольших по объему внутричерепных мишеней (гипофиза), опухолей глаза узкими пучками протонов с использованием стереотаксического метода. Мишень облучают одномоментно путем ротации или с многих (до 100) направлений, благодаря чему в очаге создается доза до 100 Гр. Накапливаются клинические наблюдения по протонной терапии рака шейки матки, носоглотки и предстательной железы.
Пи-мезонная терапия основана на использовании отрицательных пи-мезонов — ядерных частиц, генерируемых на специальных установках. Пи-мезоны обладают благоприятным дозным распределением, а также более высокой биологической эффективностью на единицу дозы. Клиническое применение пи-мезонов осуществляется в США и Швейцарии.
Использованная литература.: Вайнберг М.Ш. и Сулькин А.Г. Эксплуатация гамма-терапевтических аппаратов, М., 1981;
Клиническая рентгенорадиология. под ред. Г.А. Зедгенидзе, т. 5, М., 1985;
Павлов А.С. Внутритканевая гамма- и бетатерапия злокачественных опухолей, М., 1967, библиогр.;
Ратнер Т.Г. и Фадеева М.А. Техническое и дозиметрическое обеспечение дистанционной гамма-терапии, М., 1982;
Сулькин А.Г. Гамма-терапевтические аппараты, М., 1986:
Ярмоненко С.П., Вайнсон А.А. и Магдон Э. Кислородный эффект и лучевая терапия опухолей, М., 1980.
БГУ ВПО Северо-Западный Государственный медицинский Университет имени И.И. Мечникова
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии
Доклад
на тему:
«Лучевая терапия»
Выполнила:
студентка 414 группы МПФ
Федорова М.В.
Санкт-Петербург 2011