Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Оренбургский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО
ДИСЦИПЛИНА
Клиническая практика
"Клиническая подготовка медицинской сестры"
МОДУЛЬ 2
Выполнила:Гарифуллина А.Г
Факультет ВСО
Студентка 4 курса, 418-2 сдип
Проверила: Московцева Н И
Кафедры сестринского дела
Оренбург 2020 год
Перечень клинических задач по производственной практике – Клиническая подготовка медицинской сестры в сестринском деле в хирургии
Задача 1
В урологическое отделение больницы поступил пациент 67 лет с жалобами на невозможность помочиться, боли в животе, плохой сон. М/с при осмотре выявила: пациент жалуется на боли внизу живота, невозможность самостоятельного мочеиспускания. Пульс 82 удара в мин., удовлетворительных качеств. АД 140/80 мм рт. ст. ЧДД 20 в мин., температура 37,20 С. Живот при пальпации мягкий, над лоном определяется переполненный мочевой пузырь.
Задания:
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте на муляже технику катетеризации мочевого пузыря у женщины.
Ответ на задачу 1
1. Острая задержка мочи.
2. Алгоритм действий м/с:
| План | Мотивация |
| 1. М/с срочно пригласит уролога. | Для консультации и получения назначений |
| 2. М/с подготовит стерильный набор для катетеризации мочевого пузыря. | Для выведения мочи с помощью мягкого катетера |
| 3. М/с подготовит набор для пункции мочевого пузыря. | При неудаче катетеризации ассистировать врачу при пункции мочевого пузыря и выведении мочи |
| 4. М/с подготовит стерильную емкость для сбора мочи. | Для учета количества и направления мочи на общий анализ |
| 5. М/с подготовит больного, по назначению врача, к плановой операции. | Для устранения в дальнейшем задержки мочи |
Катетеризация мочевого пузыря у женщин, техника
Катетеризация у женщин. Катетеризацией называется введение катетера в мочевой пузырь. Для нее можно использовать катетеры многократного (из резины и металла) и однократного применения (из полимерных материалов), имеющие различный диаметр просвета. Металлические катетеры вводит только врач.
Цель. Опорожнение мочевого пузыря; введение лекарственных веществ в мочевой пузырь.
Показания к катетеризации мочевого пузыря у женщин. Острая и хроническая задержка мочи; получение мочи для исследования по специальному назначению врача; местное лечение заболеваний мочевого пузыря.
Противопоказания. Травмы мочевого пузыря; острое воспаление мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.
Оснащение. Стерильные мягкий катетер - 2 шт. разного диаметра, ватные шарики - 2 шт., марлевые салфетки - 2 шт., глицерин, шприц Жане, лоток, пеленка; емкость для мочи (если моча берется для исследования на стерильность, то посуду для сбора получают в бактериологической лаборатории (стерильную)); раствор фурацилина 1:5 000 - 700- I 500 мл; 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина; резиновые перчатки (стерильные); набор для подмывания; водяная баня для подогрева фурацилина; емкость с маркировкой «Для катетеров» с 3 % раствором хлорамина.
Катетеризация мочевого пузыря у женщин, алгоритм выполнения.
1. Обрабатывают руки 0,5 % раствором хлоргексидина, готовят стерильный лоток. Достают из бикса и кладут на лоток стерильные катетеры.
Закругленный конец катетера поливают стерильным глицерином. Два стерильных ватных шарика смачивают раствором фурацилина, кладут на лоток. Также на лоток кладут две стерильные салфетки и пинцет. В шприц Жане набирают 100 - 150 мл подогретого на водяной бане до 37 - 38 °С раствора фурацилина, кладут его на лоток.
2. Подмывают пациентку, убирают судно.
3. Между разведенными и согнутыми в коленях ногами пациентки ставят чистое сухое судно или другую емкость для мочи.
4. Надевают перчатки.
5. Встав справа от пациентки, кладут ей на лобок развернутую стерильную марлевую салфетку. Пальцами левой руки разводят половые губы и ватным шариком, взятым правой рукой пинцетом и смоченным фурацилином, обрабатывают наружное отверстие уретры. Затем пинцетом, взяв его как писчее перо, берут катетер на расстоянии 4 - 5 см от его тупого конца, а свободный конец поддерживают между IV и V пальцами. Тупой конец катетера вращательными движениями медленно вводят в уретру на глубину 4 - 5 см, а свободный конец опускают в емкость для мочи. Выделение мочи свидетельствует о том, что катетер находится в мочевом пузыре.
6. После прекращения выделения мочи катетер соединяют со шприцем Жане, наполненным фурацилином, подогретым на водяной бане до +38 "С.
7. Медленно вводят раствор в мочевой пузырь, а затем, направив катетер в судно, выводят его из мочевого пузыря.
8. Повторяют промывание до тех пор, пока промывная жидкость не будет чистой.
9. Закончив промывание, вращательными движениями осторожно извлекают.катетер из уретры.
10. Еще раз обрабатывают наружное отверстие уретры шариком, смоченным раствором фурацилина, салфеткой убирают остатки влаги с промежности.
11. Катетер сразу же после использования замачивают в 3 % растворе хлорамина на 1 ч, затем обрабатывают по ОСТ 42-21-2-85.
Примечания. Медицинская сестра имеет право выполнять катетеризацию только мягким катетером и только по назначению врача. При проведении катетеризации мочевого пузыря возможны осложнения: занесение инфекции в мочевой пузырь; повреждение слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря; уретральная лихорадка.
Задача 2
В здравпункт обратился пострадавший с жалобами на головную боль, тошноту, шум в ушах. Со слов сопровождающего, пациент упал со стремянки, ударился головой об пол, была потеря сознания в течение нескольких минут. Сам пострадавший обстоятельств травмы не помнит.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Больной бледен, пульс 90 ударов в мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, 24 дыхательных движений в минуту. Температура тела 36,8° С. Из носовых ходов выделяется капли СМЖ розового цвета.
Задания:
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
3. Выполните тампонаду носовых ходов.
Ответ на задачу 2
1. Открытая ЧМТ, перелом основания черепа, предположительно в области передней черепно-мозговой ямки
2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, двигаться, общаться, работать, поддерживать состояние
3. Проблемы пациента
Настоящие
1. Головная боль
2. Ринорея с примесью крови
3. Тошнота
Потенциальные
1. Риск повторной потери сознания
2. Риск возникновения рвоты
3. Риск вторичного инфицирования мозговых оболочеки вещества головного мозга
Приоритетная: Ринорея с примесью крови, головная боль.
4. Цель уменьшить ринорею, головную боль.
| Планирование | Мотивация |
| М/с уложит пациента на спину, приподнимет голову на 10º, повернет ее на бок М/c проведет беседу о состоянии пациента М/с наложит асептическую повязку на нос М/c расстегнет воротник рубашки М/с подвесит пузырь со льдом над головой пострадавшего М/c укроет пострадавшего одеялом, поставит грелки к ногам, даст горячее питье (содово-солевой раствор) М/с вызовет скорую помощь М/c будет измерять пульс, АД, ЧДД, температуру тела каждые 10 мин. | - Для создания покоя, профилактики асфиксии - Для создания психологического покоя - Для профилактики вторичного инфицирования оболочек и вещества головного мозга - Для освобождения шеи от сдавления, облегчения дыхания - Для уменьшения головной боли - Для профилактики шока - Для госпитализации пациента - Для контроля за состоянием пациента |
Оценка: Головная боль и ринорея уменьшилась, пациент подготовлен для госпитализации. Цель достигнута.
Техника выполнения передней тампонады носа.
Цель: остановка кровотечения из средних отделов носа.
Оснащение: резиновые перчатки, лоток, салфетка, турунды, бинт, флакон с 3% раствором перекиси водорода, емкость с 3% раствором хлорамина, корнцанг или пинцет.
Обязательное условие: процедура выполняется, если носовое кровотечение не останавливается после наложения кусочка льда на область носа и переносицы и после прижатия крыльев носа к перегородке носа на 3-5 минут.
Алгоритм действий:
1. Усадить пациента, слегка наклонив его голову вперед, при невозможности – уложить на бок или на живот.
2. Дать ему в руки лоток для сбора крови или поставить на клеенку у лица пациента.
3. Очистить полость носа от сгустков крови, попросить пациента сплевывать в лоток затекшую в рот кровь.
4. Смазать слизистую оболочки носа лидокаином.
5. Смочить длинную турунду 3% раствором перекиси водорода.
6. Ухватить корнцангом (пинцетом) конец турунды, отступив на 4 см.
7. Ввести турунду в полость носа до заднего отдела (см. рис. 32).
8. Уложить плотно турунду в виде гармошки в полости носа и оставить там на 24-48 часов.
9. Наложить «Пращевидную» повязку на нос (удалять тампон осторожно, смочив предварительно 3% раствором перекиси водорода).
10. Засыпать кровь в лотке сухой хлорной известью (1:5) на 1 час.
11. Снять перчатки и продезинфицировать их в 3% растворе хлорамина.
Примечание: для окончательной остановки носового кровотечения выполняется задняя тампонада носа в лечебном учреждении только врачом.
Задача 3
В хирургическом отделении находится пациент с диагнозом: заболевание желудка. Пациента беспокоит боль в эпигастрии, не связанная с приемом пищи. За последние 3 месяца похудел на 8 кг. Отмечает снижение аппетита, отвращение к мясной пище, чувство переполнения в желудке после приема пищи. Иногда сам для облегчения вызывает рвоту.
При обследовании выявлено, что опухоль расположена в пилорическом отделе желудка. На обходе врач сказал пациенту, что ему предстоит операция, после чего пациент стал волноваться, в разговоре с сестрой высказал опасения, что вряд ли перенесет операцию, так как его знакомый якобы умер от подобной операции.
Задания:
1. Определите проблемы пациента.
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
3. Составьте и согласуйте с пациентом план подготовки к операции.
4. Подготовьте все необходимое для определения группы крови.
Ответ на задачу 3
Проблемы пациента:
- снижение массы тела;
- постоянная боль в эпигастральной области;
- снижение аппетита;
- отвращение к мясной пище;
- страх перед предстоящей операции.
Приоритетная проблема: страх перед предстоящей операцией.
Цель краткосрочная: пациент преодолеет страх перед предстоящей операцией.
| План | Мотивация |
| 1. М/с ежедневно по 5-10 мин. будет обсуждать с пациентом его страхи и волнения. | - оказать моральную поддержку |
| 2. М/с, отвечая на вопросы пациента, ознакомит его с методами обезболивания, планом предоперационной подготовки, течением послеоперационного периода. | - вселить уверенность пациента в то, что все действия медработников направлены на профилактику осложнений во время наркоза и послеоперационного периода |
| 3. М/с познакомит пациента с больным, перенесшим удачно подобную операцию | - подкрепить свои слова словами другого пациента, перенесшего такую же операцию |
| 4. М/с обеспечит моральную поддержку пациента со стороны родственников. | - оказать моральную поддержку пациенту со стороны близких людей |
| 5. М/с организует досуг пациента. | - отвлечь пациента от мыслей о неблагоприятном исходе |
| 6. К моменту операции м/с убедится, что пациент преодолел страх. | - оценить свои действия |
Медицинская сестра составляет и согласует с пациентом план предоперационной подготовки:
1. Накануне операции вечером покормить пациента легким ужином и предупредить его, чтобы утром он не принимал пищу и питье.
2. На ночь сделать очистительную клизму.
3. Вечером провести полную санитарную обработку.
4. По назначению врача на ночь дать снотворные препараты.
5. Утром в день операции:
а) измерить температуру
б) поставить очистительную клизму
в) побрить операционное поле
г) по назначению врача промыть желудок через зонд
д) перед премедикацией предложить пациенту помочиться
е) провести премедикацию
ж) отвезти пациента на каталке в операционную
Показания: необходимость переливания крови, подготовка к оперативному вмешательству.
Алгоритм для проведения определения группы крови
Приготовить: стандартную тарелочку с углублениями; набор стеклянных палочек; изотонический раствор хлорида натрия; набор гемагглютинирующих сывороток 1, 2, 3, 4 групп двух серий; пипетки; исследуемую взятую из вены или пальца кровь; часы; лотки; перчатки; емкости для отработанного материала; контейнеры с дезинфицирующими растворами.
Подготовка к манипуляции:
Медицинская сестра полностью подготовлена к выполнению манипуляции: одета в костюм (халат), маску, перчатки, колпак, сменную обувь.
Проверить качество стандартных гемагглютинирующих сывороток по: цветовой маркировке, внешнему виду (светлая, прозрачная); сохранность упаковки, наличию правильно оформленной этикетки.
Подготовить все необходимое для выполнения манипуляции.
Выполнение манипуляции:
- на белую тарелочку, согласно обозначению, последовательно нанести по одной капле сыворотки 1, 2, 3 групп двух серий. Каждую пипетку немедленно опускать в ту же ампулу (флакон) из которых они были взяты;
- с помощью стеклянной палочки нанести рядом с углублениями (6 углублений) по капле исследуемой крови. Капля крови должна быть в 10 раз меньше капли сыворотки;
- отметить время и чистой, сухой стеклянной палочкой перемешать кровь с сывороткой 1 гр., затем другой палочкой 2 гр. и т.д. во всех углублениях;
- по мере наступления агглютинации, но не ранее 3 минуты, в те капли, в которых наступила реакция агглютинации добавить по одной капле изотонического раствора хлорида натрия для исключения ложной агглютинации и продолжать наблюдение в течение 5 минут.
Оценка результатов:
а) при положительной реакции в смеси появляются видимые глазом мельчайшие зернышки, состоящие из склеившихся эритроцитов. Мелкие зерна сливаются в крупные зерна, а иногда в хлопья, сыворотка при этом – обесцвечивается;
б) при отрицательной реакции жидкость остается равномерно окрашенной в розовый цвет;
в) возможны 4 комбинации положительной и отрицательной реакции:
1. Если агглютинации нет ни в одной из ячеек, то кровь I (0) группы.
2. Если агглютинация в первой и третей ячейках, то кровь II (А) группы.
3. Если агглютинация в первой и второй группах, то кровь III (В) группы.
4. Если агглютинация в первой, второй, третей ячейках, то кровь IV (АВ) группы.
Для исключения ошибки проверяют кровь с сывороткой 4 группы, где агглютинации не должно быть.
Окончание манипуляции:
Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор.
Вымыть руки, осушить полотенцем.
Примечание: определение группы крови производится в помещении с хорошим освещением при температуре 15 – 25 0С.
Задача 4
У пациентки по поводу рака молочной железы проведена радикальная мастэктомия. В послеоперационном периоде предложено провести курс химиотерапии. Пациентка расстроена, так как проведенный предоперационный курс химиотерапии перенесла плохо: выпадали волосы, во время химиотерапии отмечала слабость, тошноту, рвоту. В общем анализе крови отмечались изменения. В разговоре с м/с высказывает сомнение в необходимости проведения химиотерапии.
Задания:
1. Определите проблемы пациентки.
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
3. Проведите беседу с пациенткой о необходимости продолжения химиотерапии в соответствии с рекомендациями врача.
4. Наложите повязку на молочную железу.
Ответ на задачу 4
Настоящая:
1. Выпадение волос.
2. Страх перед предстоящей химиотерапией.
Потенциальная:
Риск метастазирования
Приоритетная проблема – страх перед предстоящей химиотерапией.
Цель: пациентка, убедится в необходимости проведения химиотерапии и настроится на прохождение курса химиотерапии
| 5. Планирование | Мотивация |
| 1. Медсестра 1 раз в день будет проводить беседу с пациенткой в течение 5-10 минут о необходимости лечения химиопрератами, уверяя ее в том, что многие негативные проявления (тошноту,рвоту) можно сгладить медикаментозной терапией. | - убедить пациентку в возможности снятия негативных проявлений химиотерапии |
| 2. Медсестра убедит пациентку, что после химиотерапии волосы восстановятся. Познакомит пациенту с подобной после проведения ранее химиотерапией, убедит, что временное облысение можно заменить ношением парика. | - моральнопсихологическая поддержка пациента. |
| 3. Медсестра ответит на вопросы пациента в отношении цели проведения химиотерапии, подберет и обеспечит пациента необходимой литературой. | - расширить уровень знаний пациента о возможностях химиотерапевтического лечения |
| 4. Медсестра проведет беседу с родственниками пациентки. | - моральнопсихологическая поддержка пациента |
| 5. К 4-5 дню пациентка согласится с мнением медсестры о необходимости химиотерапии | - определить эффективность мероприятий медсестры |
Наложение повязки на молочную железу.
- для этой повязки лучше использовать широкий бинт (10 см);
- при наложении повязки на правую молочную железу головка бинта находится в правой руке и туры бинта ведут слева направо, а при наложении повязки на левую железу – делают все в зеркальном отображении;
- бинт фиксируют циркулярным туром вокруг грудной клетки под молочной железой;
- дойдя до железы, бинтом охватывают нижнюю и внутреннюю ее части и ведут бинт на противоположное плечо и по спине проводят его в подмышечной ямке (2,4,6);
- охватывают нижнюю и внешнюю части железы (3,5,7) и проводят фиксирующий тур бинта (8);
- повторяя предыдущие туры бинта постепенно закрывая молочную железу.
Задача 5
В отделение гнойной хирургии поступила пациентка с жалобами на уплотнение и боль в правой подмышечной впадине. Со слов пациентки, несколько дней назад выбрила волосы в подмышечных впадинах.
При осмотре медицинская сестра обнаружила в правой подмышечной впадине уплотнение округлой формы, болезненное на ощупь, кожа над ним гиперемирована, отмечается местное повышение температуры.
Задания:
1. Определите проблемы пациента.
2. сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
3. Проведите с пациенткой беседу о заболевании и возможных причинах его возникновения.
4. Назовите вид бинтовой повязки, необходимой для пациентки, и выполните ее.
Ответ на задачу 5
Проблемы пациентки
Настоящие проблемы:
- боль и уплотнение в правой подмышечной области;
- дефицит самоухода.
Потенциальная проблема: риск перехода заболевания в стадию абсцедирования.
Приоритетная проблема: боль и уплотнение в правой подмышечной впадине вследствие развитие гидраденита.
Цель краткосрочная: у пациента уменьшиться боль и не произойдет абсцедирования, пациент продемонстрирует знания о мерах профилактики возможного рецидива заболевания.
| План | Мотивация |
| 1. Вызов врача. | Для получения назначений и лечения |
| 2. Обеспечение асептического окружения (туалет кожи подмышечной впадины, сухое бритье) | Для уменьшения инфицирования окружающей кожи |
| 3. По назначению врача, согревающий компресс на правую подмышечную впадину | Для рассасывания инфильтрата |
| 4. Наложение косыночной повязки на правое предплечье | Для создания покоя и уменьшения боли |
| 5. Обеспечение физиотерапевтического лечения | Для рассасывания инфильтрата |
| 6. Обеспечение проведения антибиотикотерапии по назначению врача. | Для проведения противоспалительного лечения |
| 7. Беседа о заболевании, его возможных причинах и мерах профилактики рецидива | Для предупреждения рецидива заболевания |
| 8. Контроль за температурой тела, пульсом, АД, общим состоянием пациентки, повязкой | Для оценки эффективности лечения |
Оценка: к концу четвертого дня боль стихла, уплотнение уменьшилось, признаков абсцедирования не выявлено. Пациентка демонстрирует знания о своем заболевании. Цель достигнута.
Колосовидная повязка на правое плечо.
Приготовить: стерильные шарики, салфетки, корнцанг, пинцеты, ножницы, антисептики, бинт шириной 20 см, стерильные лотки, емкости для отработанного материала, контейнеры с дезинфицирующими растворами.
Подготовка к манипуляции:
1. Медицинская сестра полностью подготовлена к выполнению манипуляции: одета в костюм (халат), маску, перчатки, колпак, сменную обувь.
2. Подготовить все необходимое для выполнения манипуляции.
3. Провести психологическую подготовку, объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите его информированное согласие.
4. Придать пациенту удобное положение: расположить пациента так, чтобы быть лицом к пациенту (обеспечение возможности контроля за состоянием пациента).
Выполнение манипуляции:
1. Обработать края раны антисептиком (йодонат, йодопирон, бриллиантовый зеленый).
2. Промыть рану: перекись водорода 3%, фурацилин.
3. Осушить рану.
4. Наложить на рану стерильную салфетку, сухую или с антисептиком (по назначению врача).
5. Опустить конечность вдоль туловища.
6. Приложить бинт к нижней трети плеча (правая рука бинтуется слева направо, левая – справа налево).
7. Сделать два закрепляющих тура бита вокруг нижней трети плеча.
8. Вести бинт с плеча на грудь в здоровую подмышечную впадину, сзади по спине и снова – на плечо.
9. Обвести бинт вокруг плеча, закрывая каждый предыдущий тур на ½ ширины бинта.
10. Накладывать такое количество туров, чтобы полностью закрыть область плечевого сустава;
11. В конце делают закрепляющий тур и закрепляют конец бинта.
Окончание манипуляции:
1. Уточнить у пациента о его самочувствии.
2. Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор.
3. Вымыть руки, осушить полотенцем.
Задача 6
В хирургический кабинет поликлиники обратился пациент 40 лет с жалобами на боли в области обеих кистей, онемение конечностей. Из анамнеза м/с выяснила, что пациент находился на морозе без перчаток в течение 2-х часов.
При осмотре выявлено: кожные покровы кистей рук бледные, чувствительность нарушена. Пульс 80 ударов в мин., АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин., температура 36,90 С.
Задания:
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте наложение повязки на кисть "варежка".
Ответ на задачу 6
1. У пациента отморожение обеих кистей I –II степени.
Информация, позволяющая медсестре заподозрить данную патологию:
- пребывание на холоде около 2 часов
- цианоз и мраморность кожи
- наличие пузырей со светлым содержимым
2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, поддерживать состояние, одеваться, раздеваться, работать.
3. Проблемы пациента:
1. Нарушение целостности кожных покровов и угроза инфицирования при отморожении, связанных с нарушением периферических кровообращений.
2. Дефицит самообслуживания.
Приоритетная проблема – нарушение целостности кожных покровов.
4. Краткосрочная цель – уменьшить возможность инфицирования.
Долгосрочная цель – добиться восстановления целостности кожных покровов.
| Планирование | Мотивация |
| 1. Медсестра обеспечит восстановление кровообращения, обработку здоровой кожи и согревание больного. | - с целью уменьшения глубины поражения тканей |
| 2. Медсестра наложит асептическую повязку на кисти с утеплительным слоем | - для предотвращения инфицирования |
| 3. Медсестра обеспечит консультацию хирурга. | - для получения назначений и решении вопроса о частоте перевязок |
| 4. Медсестра обеспечит проведение экстренной профилактики столбняка | - для предотвращения развития столбняка |
Техника выполнения повязки «Варежка»
Показания: ранение, ожог кисти.
Приготовить: стерильный перевязочный материал, стерильные лотки, стерильный пинцеты, бинт шириной 7 – 10 см, ножницы, оснащение для туалета раны; емкости для отработанного материала, контейнеры с дезинфицирующими растворами.
Подготовка к манипуляции:
1. Медицинская сестра полностью подготовлена к выполнению манипуляции: одета в костюм (халат), маску, перчатки, колпак, сменную обувь.
2. Подготовить все необходимое для выполнения манипуляции.
3. Провести психологическую подготовку, объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите его информированное согласие.
4. Придать пациенту удобное положение: расположить пациента так, чтобы быть лицом к пациенту (обеспечение возможности контроля за состоянием пациента).
Выполнение манипуляции:
1. Уложить предплечье со стороны травмированной конечности на стол, кисть свободно свисает.
2. При помощи пинцета уложить стерильные салфетки между пальцами для предупреждения опрелостей.
3. Взять начало бинта в левую руку, головку бинта – в правую.
4. Приложить бинт к лучезапястному суставу.
5. Сделать два закрепляющих тура бинта вокруг лучезапястного сустава.
6. Опустить бинт с лучезапястного сустава по тылу кисти и, огибая пальцы, перейти на ладонную поверхность к лучезапястному суставу.
7. Сделать возвращающийся тур через ладонь, пальцы, на тыл кисти и далее к лучезапястному суставу (одной рукой бинтовать, другой придерживать повязку со стороны ладони).
8. Повторить пункты 6, 7 еще дважды.
9. Вести бинт спиральными ходами от лучезапястного сустава к концам пальцев и от концов пальцев к основанию кисти.
10. Зафиксировать повязку двумя закрепляющими турами бинта вокруг лучезапястного сустава, разрезать конец бинта и закрепить повязку.
Окончание манипуляции:
1. Уточнить у пациента о его самочувствии.
2. Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор.
3. Вымыть руки, осушить полотенцем.
Задача 7
В стационаре находится больная с диагнозом: варикозное расширение вен обеих нижних конечностей. Внезапно у нее разорвался варикозный узел, и началось значительное кровотечение. Вызванная м/с выявила: все вокруг залито кровью. Пациентка бледная, испуганная, жалуется на слабость, головокружение. На внутренней поверхности обеих голеней видны выступающие с узловыми расширениями вены. Кожа над ними истончена, пигментирована. На средней трети боковой поверхности правой голени имеется дефект кожных покровов, из которого истекает темно-вишневого цвета кровь. Пульс 100 в мин. АД 105/65 мм рт. ст. ЧДД 22 в мин.
Нарушений со стороны внутренних органов не выявлено.
Задания:
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте технику наложения давящей повязки.
Ответ на задачу 7
Открытая рана нижней конечности.
Кровотечение из варикозно расширенных вен нижней конечности.
Проблемы
Настоящие:
- слабость, головокружение
- нарушение целостности кожи
- венозное кровотечение
- дефицит самоухода
Потенциальные:
- риск развития анемии
- угроза присоединения инфекции
4. Приоритетная проблема – венозное кровотечение
Цель – остановка кровотечения
| 5. Планирование | Мотивация |
| 1. Медсестра обеспечит наложение давящей повязки | - для остановки кровотечения |
| 2. Медсестра проведет иммобилизацию конечности | - для исключения соскальзывания давящей повязки |
| 3. Медсестра вызовет врача | - для решения вопроса о дальнейшем лечении |
| 4. По назначению врача медсестра введет кровоостанавливающие препараты | - для окончательной остановки кровотечения |
| 5. Медсестра будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки (пульс, АД) | - для определения эффективности проведения лечения |