ОБЩИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ
Типовая программа по дисциплине Экстремальная и военная медицина «Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера и в военное время» предназначена для профессиональной подготовки выпускников медицинских вузов к работе по оказанию медицинской помощи пораженному населению в военное время и в чрезвычайных ситуациях мирного времени.
Программа включает изучение следующих дисциплин:
· Медицинское обеспечение мероприятий гражданской обороны;
· медицина катастроф;
· мобилизационная подготовка здравоохранения;
· токсикология и медицинская защита;
· организация обеспечения медицинским имуществом в чрезвычайных ситуациях (для фармацевтических факультетов).
В перечне тем по дисциплине «Токсикология и медицинская защита» значительное внимание уделяется токсическим веществам нейротоксического действия, среди которых важнейшими в настоящее время являются седативно-гипнотические вещества и психодислептики.
ТОКСИКОЛОГИЯ И МЕДИЦИНСКАЯ ЗАЩИТА
ПЕРЕЧЕНЬ ТЕМ И РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ
| № п/п | Наименование темы | Число учебных часов для специальностей | |||
| 060101-Лечебное дело, | |||||
| л | пр | с | всего | ||
| Токсичные химические вещества нейротоксического действия |
Тема № 6. Токсичные химические вещества нейротоксического действия.
Перечень и классификация нейротоксикантов в соответствии с механизмом их действия. Особенности механизма действия, патогенеза и проявлений токсического процесса при поражении: судорожными агентами и ГАМК-ергических (столбнячный токсин, производные гидразина, бициклические эфиры карбоновых кислот и кислот фосфора, полихлорированные инсектициды с циклогексановым или бициклогептановым фрагментом) механизмов, веществами паралитического (ботулотоксин, тетродотоксин, сакситоксин) и седативно-гипнотического (барбитураты, бензодиазепины, оксид азота, эфиры, спирты, алифатические и циклические углеводороды, галогенированные углеводороды и эфиры, опиаты) действия, психодислептиками (производными лизергиновой кислоты, амфетамина, псилоцибина, гликолатов, диссоциативных анестетиков фенциклидинового ряда, галлюциногенных каннабинолов, веществами, вызывающими органические повреждения нервной системы (талий и др.). Профилактика поражений, оказание медицинской помоши в очаге и на этапах медицинской эвакуации.
Отравления героином
В настоящее время большая часть опиоидных наркоманов употребляет именно героин (диацетилморфин), это связано с его выраженным наркотическим действием и быстро развивающейся физической и психологической зависимостью.
Сырьём для промышленного или лабораторного синтеза героина является морфин. Ацетилирование уксусным ангидридом или ацетилхлоридом происходит при нагревании. Выход продукта реакции составляет до 95,5 %. Ацетилирующие реагенты входят в список прекурсоров наркотических средств и их оборот во многих странах ограничен и контролируется в соответствии с законодательством и международными договорами.
Помимо полноценного синтеза с адекватной очисткой получившихся продуктов, героин часто пытаются синтезировать лица, не имеющие необходимого оборудования и использующие ингредиенты сомнительного качества. К примеру, при кустарном синтезе героина может использоваться не морфин, а опий-сырец, маковая соломка и аналогичные полуфабрикаты, в которых балластные вещества составляют от 50 % массы. В результате переработки таких материалов получается чёрная или коричневая смолянистая масса с низким содержанием диацетилморфина и большим количеством примесей, образующихся в ходе реакций, со слабо предсказуемыми побочными эффектами.
Основные мировые центры производства героина:
В настоящее время в мире существуют три основных центра производства героина: Южная Америка (Колумбия, Венесуэла, Боливия), Юго-Западная Азия — так называемый «золотой полумесяц» — Афганистан, Пакистан, Иран, Юго-Восточная Азия — так называемый «золотой треугольник» — Мьянма, Таиланд, Лаос.
Основным производителем героина в нынешнее время является Афганистан. Около 90 % мирового героина поступает из нескольких провинций на юге Афганистана. Из произрастающего там мака получается примерно 380 тонн героина в год. Еще 50 тонн производятся в Бирме и Лаосе. Ежегодно в мире производится примерно 430 тонн героина. В 2008 году в Афганистане было изъято меньше трех тонн, то есть менее 1 % общего количества. Оставшиеся 375 тонн экспортируются по всему миру через Пакистан (150 тонн), Иран (105) и Таджикистан, Узбекистан и Туркменистан (95).
Доля рынка, занимаемая афганскими наркоторговцами, достигла 94%, что связано с возможностью быстро и в больших количествах производить наркотик, содержащий минимальное количество примесей, представляющий собой фактически химически чистый диацетилморфин. Этому способствует ряд факторов. После свержения режима талибов исчезла крепкая центральная власть, контингент войск НАТО не контролирует ситуацию в горных районах страны, что дает возможность производителям наркотика организовать полный технологический цикл производства.
Всё это позволяет афганским производителям доминировать на героиновом рынке в мире. Высокое качество товара, низкие цены и большие объёмы производства позволяют вытеснять других производителей даже из традиционных ниш рынка: так, в 2003 году в США зафиксировано массовое поступление афганского героина, хотя этот регион традиционно снабжался из стран Южной Америки.
Потребление в мире:
Самым важным рынком афганского героина называют Европу, где потребляется около 250 кг в день. Всего она потребляет 87 тонн в год, причем 60 % этого количества приходится лишь на четыре страны — Великобританию, Италию, Францию и Германию. Объем мирового рынка афганского героина составляет 55 млрд. долларов. Львиная доля этих денег достается преступным группировкам, тогда как афганские крестьяне и торговцы зарабатывают около 2,3 млрд.
По данным Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков Россия является одним из основных рынков по сбыту и потреблению героина, который при этом имеет исключительно афганское происхождение.
Потребление в России:
В России афганский героин традиционно преобладал в связи с географической близостью. На 2009 год Россия занимает первое место в мире по количеству потребляемого героина. В среднем в год в стране потребляется около 80 тонн препарата, что составляет 20% от потребляемого в мире количества героина. В результате действий властей задерживается только 4% из поступающего в страну вещества. Сбыт наркотика приносит 13 млрд. долларов. По его потреблению Россия занимает первое место в мире.
Распространением героина в России занимаются организованные преступные группы. Расфасовка героина производится в домашних условиях, но это уже не химически чистое вещество, а смесь героина с самыми разными компонентами, начиная от сахара до димедрола.
Героин — диацетилморфин, 3,6-диацетильное производное морфина, или диаморфин — полусинтетический опиоидный наркотик. Героин представляет собой вещество с химической формулой C21H23NO5, чаще всего используемое в виде основания или гидрохлорида диацетилморфина. Чистое вещество - белый кристаллический порошок. Неочищенный продукт - горьковатый, серовато-коричневый порошок в виде мелких кристалликов с неприятным запахом. Героин хуже морфина растворяется в воде, но лучше - в углеводородах.
Механизм токсического действия:
При пероральном приёме диацетилморфин быстро превращается в печени в морфин. Однако при инъекциях героин, который отличается большей липофильностью, чем морфин, быстрее проникает в мозг через гематоэнцефалический барьер, а затем в мозге превращается в 6-моноацетилморфин (6-МАМ) и морфин.
Механизм действия героина во многом определяется профилем действия морфина как типичного опиоида. Однако при внутривенном введении, в отличие от гидроморфина и оксиморфина, диацетилморфин вызывает более сильный выброс гистамина, вызывая более выраженное чувство «подъёма», а в некоторых случаях также чувство зуда.
Продукты метаболизма героина могут вызывать изменения возбудимости нейронов, стимулируя пресинаптическое выделение гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Хотя ГАМК - тормозной медиатор, конечный эффект зависит от отдела нервной системы и состояния постсинаптических нейронов.
Все опиаты, в том числе и героин, имеют определённое структурное сходство с эндорфинами. У эндогенных (произведённых организмом) опиатов структура молекулы позволяет точно взаимодействовать с нужным рецептором. У экзогенных - совпадение молекулы и рецептора относительно невелико, что значительно сказывается на эффективности их действия и селективности. Эндорфины, в зависимости от типа, действуют на строго заданную группу рецепторов, а опиаты — на все сразу. По сравнению с эндорфинами для достижения одинакового эффекта необходимая доза опиатов должна быть больше.
Значительную популярность в среде наркоманов, по сравнению с другими опиатами, героин получил благодаря в несколько раз более выраженному, чем у морфина, наркотическому действию. Воздействие метаболитов морфина вызывает чувство эйфории, обуславливает анальгетическое и антианксиотическое (снятие тревожности) действие наркотика.
При длительном приёме опиатов количество опиоидных рецепторов в мозге снижается, что является основным механизмом привыкания и зависимости. Дополнительными механизмами привыкания может быть усиление выработки глутамата (возбуждающего медиатора) и глутаматергической передачи сигналов в мозге, снижение выработки эндорфинов, регуляция активности опиоидных рецепторов. При этом прекращение приёма наркотика вызывает ряд крайне болезненных симптомов («ломку») — боль, тревожность, мышечные судороги, бессонницу и др. В зависимости от длительности употребления наркотика и других факторов ломка наступает через 4-24 часа после приёма последней дозы диацетилморфина.
Метаболизм в организме человека:
В среднем по группе пик действия препаратов наступает через 2-3 ч, длительность действия существенно различается: от 1-2 ч (фентанил) до 15-30 ч (метадон). После введения в организм героин подвергается быстрой биотрансформации, возможное время обнаружения составляет не более 3-7 минут после введения. В течение 24 часов после введения около 80% героина выводятся из организма с мочой.
Клиническая картина отравления:
Эффекты, наблюдаемые при приёме героина, обусловлены воздействием формирующегося в результате метаболизма морфина. Их можно разделить на две группы - центральные и периферические.
К центральным эффектам относятся:
· обезболивание;
· угнетение дыхательного центра;
· угнетение рвотного центра;
· угнетение кашлевого центра;
· сужение зрачков за счёт воздействия на черепно-мозговые нервы;
· чувство покоя, эйфории; возможное возникновение приятных или ужасающих галлюцинаций;
· торможение секреторной активности желудочно-кишечного тракта;
· стимуляция выделения антидиуретического гормона и уменьшение мочеотделения;
· основной обмен и температура тела понижаются.
Действие диацетилморфина на ЦНС сопровождается седативным эффектом, снижением уровня сознания, ощущением тепла, сонливостью и эйфорией. Седативное и снотворное действие диацетилморфина выражено сильнее, чем морфина, метадона, кодеина и фентанила. Этот эффект обусловлен наличием ацетильных групп, которые облегчают диффузию через гематоэнцефалический барьер. В некоторых случаях снижение активности может сопровождаться кратковременными пиками возбуждения, гиперактивности.
Диацетилморфин является мощным болеутоляющим средством. Следует отметить, что диацетилморфин, при совместном приёме, усиливает действие снотворных, седативных, местноанестезирующих лекарственных средств, препаратов для общей анестезии, алкоголя.
За счёт центрального и периферического действия героин подавляет продольную перистальтику кишечника. Замедление пассажа кишечного содержимого приводит к усилению абсорбции воды в кишечнике, повышению вязкости и плотности каловых масс и способствует развитию запора. Снижение секреторной активности может приводить к сухости во рту, в глазах, в носоглотке, к диспепсическим расстройствам.
К периферическим эффектам относятся:
· Возможное развитие тошноты и рвоты при однократной относительно небольшой дозе, при повышении же дозы тошнота и рвота исчезают. Подобные явления возникают из-за раздражения хеморецепторов кишечника и системного головокружения.
· Повышение тонуса сфинктеров — сфинктера мочевого пузыря, наружного и внутреннего сфинктеров прямой кишки.
· Повышение тонуса гладкой мускулатуры. При повышенной реактивности бронхов, например при астме, прием героина может провоцировать бронхоспазм. Из-за повышения тонуса гладкой мускулатуры в мочеточниках возможно затрудненное болезненное мочеиспускание.
Осложнения отравлений:
Одним из основных факторов, ведущих к различным тяжёлым осложнениям, является наркотический эффект героина. Осложнения, возникающие при приёме героина в качестве наркотика, можно разделить на две группы: обусловленные непосредственно действием диацетилморфина и вызванные примесями и балластными веществами во вводимом препарате. Для наркоманов наиболее распространённым и опасным осложнением является передозировка наркотика. По различным данным 50-60% опиоидных наркоманов хотя бы однократно перенесли передозировку. Могут развиваться психозы и судорожные состояния. Кроме того, при приёме героина существуют отдаленные последствия, которые проявляются в виде различных нарушений микроциркуляции, поражения печени, угнетения компонентов центральной нервной системы.
Помимо непосредственного токсического влияния героина на организм человека, негативное влияние оказывают различные примеси, содержащиеся в препарате из-за недостаточной очистки вещества или намеренно добавленные при перепродаже для извлечения большей прибыли путём увеличения объёма продаваемой смеси. Непосредственно сам диацетилморфин и примеси, содержащиеся во введённом препарате, могут вызывать выраженные аллергические реакции, в том числе отёк Квинке и анафилактический шок. Подобные побочные эффекты проявляются не слишком часто, но могут представлять серьёзную опасность для жизни больного.
При внутривенных инъекциях часто развиваются флебиты и эндокардиты с поражением трёхстворчатого клапана сердца. Это связано с заносом инфекции в кровяное русло посредством использования нестерильных шприцев или плохо стерилизованного раствора. При использовании общих шприцев или ёмкостей для приготовления раствора для внутривенного введения характерно заражение различными инфекциями, такими как ВИЧ или гепатит.
Героин как наркотик:
Наибольшую известность героин получил как тяжёлый наркотик с высокой скоростью развития зависимости и с большими врачебными сложностями при лечении героиновой наркомании.
Героин благодаря своей растворимости в воде и органических растворителях легко проникает через слизистые оболочки организма.
Наркоманы используют различные способы введения героина, в том числе:
· сублингвальный — жевание смесей с веществом. Наименее опасный способ, вызывает весьма ощутимый эффект,
· ингаляционный — непосредственное вдыхание вещества,
· курение — наркотик может быть смешан с каким-либо наполнителем, например с табаком,
· пероральный — вещество в чистом виде или водный раствор 30-40% спирта. Может использоваться любой другой неядовитый растворитель. Следует отметить, что этанол в некоторых случаях может приводить к снижению выраженности эффектов героина в 2-3 раза,
· скарификационный способ — на коже делается неглубокий надрез, в который втирается вещество. При этом методе остаются характерные келоидные рубцы,
· ректальное или вагинальное введение с помощью суппозиториев,
· внутривенные инъекции. Дозу наркотика растворяют в воде и кипятят для стерилизации и лучшего растворения. Героин, как правило, вводится в поверхностно расположенные вены конечностей, но он может быть введён в любую из вен, так как у инъекционных наркоманов обычно имеются обширные их повреждения. Нередко трудно найти подходящее для введения место.
С начала XX века и по настоящее время наиболее распространённый способ употребления этого наркотика - внутривенные инъекции, так как при таком введении достигается быстрый наркотический эффект с экономным расходом наркотика, что позволяет снизить дозу и затраты на ее приобретение. Для введения через слизистые оболочки требуется очищенный героин, который является более дорогим и редким веществом.
Средняя разовая доза составляет 5-10 мг химически чистого диацетилморфина (героина). Если человек длительное время употребляет опиаты, доза необходимого наркотика возрастает в 2-4 раза — до 20-40 мг химически чистого препарата. Теоретически доза при длительном приёме может возрастать неограниченно до момента наступления смерти от сопутствующей патологии или осложнений.
Среднесмертельной для среднестатистического человека, не употребляющего опиаты, считается доза 22 мг на килограмм массы тела.
Достаточно частой является ситуация, когда человек после первой инъекции героина не ощущает его эйфорического и галлюциногенного действия. Наблюдается только седативный эффект, обезболивание, в некоторых случаях тошнота и рвота. Чтобы новичку испытать «кайф», часто требуется сделать 2-3 инъекции наркотика. Зачастую первые 2-3 дозы предоставляются наркоману бесплатно или со значительной скидкой, чтобы человек втянулся и приносил впоследствии постоянный доход продавцу наркотиков. Следует отметить, что физическая и психологические зависимости развиваются, как правило, уже после 2-3-й инъекции.
Довольно часто героин входит в состав смесей с другими наркотиками. Одной из наиболее известных является спидбол, который представляет собой смесь кокаина и героина - самой опасной из существующих форм распространяемого кокаина. Значительная опасность для здоровья обусловлена перекрёстным взаимодействием опиоидного наркотика героина и психостимулятора кокаина. Подобное сочетание может вызывать серьёзные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, в перспективе - перекрёстную физическую зависимость с очень тяжело протекающим абстинентным синдромом.
Передозировка:
· угнетение сознания, начиная от сонливости и сопора и заканчивая комой;
· специфическим внешним признаком является резкое сужение зрачков (зрачки с булавочную головку), снижение или отсутствие реакции на свет;
· при дальнейшем нарастании тяжести состояния и усилении гипоксии головного мозга происходит расширение зрачков, их реакция на свет снижена или отсутствует;
· наиболее опасным для пострадавшего является угнетение дыхания, которое проявляется урежением частоты дыхательных движений до 4-6 в минуту, дыхание судорожное, порывистое, шумное;
· характерно снижение артериального давления, редкий, нитевидный пульс, нарастание клинических проявлений левожелудочковой недостаточности.
Наиболее опасными для пострадавшего являются отёк лёгких, нарастающая сердечная недостаточность. При выходе из этого состояния возможно развитие судорог и психотических состояний.
Клинические признаки психоза следующие:
1. галлюцинации,
2. бред,
3. расстройства координации движения,
4. перепады настроения.
Выраженность данных клинических проявлений может быть различна, преобладание какого-либо из симптомов индивидуально и объясняется типом личности и обстоятельствами, сопутствующими приёму препарата.
Передозировка препарата - одна из самых частых причин летального исхода при употреблении героина.
По данным зарубежных исследователей, в основном причинами смерти героиновых наркоманов являются: острые отравления героином в связи с передозировкой и инфекции. Высокая частота инфицирования вызвана загрязнением препарата, шприца, игл, а также наличием золотистого стафилококка в верхних дыхательных путях при ингаляции героина.
Золотистый стафилококк при снижении иммунореактивности, переохлаждении приводит к различным заболеваниям верхних дыхательных путей, хроническим бронхитам, воспалению легких, но наиболее тяжелые поражения - это эндокардиты. Злоупотребление героином вызывает нарушение специфического и неспецифического иммунитета. В связи с этим часто возникают подкожные абсцессы, микробные и грибковые поражения кожи. К основным инфекционным осложнениям относятся гепатиты (как минимум у 85%). У некоторых больных обнаруживается жировое перерождение печени.
Рано появляются и симптомы токсического поражения миокарда. Можно также указать на эндокринные изменения и раннее развитие нарушений со стороны половой сферы с импотенцией у юношей, токсической дисфункцией яичников, аменореей у девочек.
У героиновых наркоманов на 2-3-й год употребления в результате органических изменений в мозге, вызванных токсичностью героина, развиваются симптомы токсической энцефалопатии с психическими изменениями личности. Это, прежде всего, психопатоподобные состояния с резким сужением круга интересов, пассивностью. У таких больных в стадии ремиссии выражены грубость, появляются приступы гнева, которые сменяются слезливой беспомощностью, снижением критики, невозможностью сосредоточения и усвоения нового материала. Обесцениваются нравственные принципы, больные становятся лживыми, эгоцентричными, манипулируют родными, проявляют настойчивость только в отстаивании своих интересов.
Продолжение наркотизации приводит к дальнейшему ухудшению не только состояния здоровья, психики, но и к быстрой социальной дезадаптации. Наркоманы уходят из семей, часто концентрируются в асоциальных и криминальных компаниях, связанных со сбытчиками наркотиков, сами начинают ими торговать, совершают различные противоправные действия и преступления.
Абстинентный синдром:
Закономерным следствием приема героина является формирование физической зависимости от приёма препарата. При невозможности своевременного получения дозы начинает развиваться абстинентный синдром. Эта особенность напрямую связана с механизмом действия диацетилморфина. Взаимодействуя с опиоидными рецепторами, он угнетает синтез эндорфинов и снижает чувствительность рецепторов. В случае прекращения приёма препарата происходит полное или частичное отключение противоболевой системы. После некоторого периода декомпенсации собственная противоболевая система начинает восстанавливать свою функцию, длительность декомпенсации определяется состоянием организма, стажем наркомании и размером употреблявшейся до этого дозы наркотика. Происходит уменьшение или в некоторых случаях полное устранение физической зависимости. Выраженность психологической зависимости остаётся на прежнем уровне или усиливается.
Продолжительность абстинентного синдрома может значительно варьироваться в зависимости от стажа наркомании и дозы употребляемого героина. В процессе нормализации состояния происходит постепенное стихание клиники и уменьшение субъективно неприятных ощущений. Длительность абстинентного синдрома может быть различной, от 4-5 дней до 2-3 недель. Чем больше стаж приёма и доза, тем тяжелее и длительнее абстинентный синдром.
В процессе развития абстинентного синдрома при приёме героина в России выделяют 4 фазы:
1. Первая фаза развивается через 8-12 часов после приёма героина. Характеризуется расширением зрачков, усиленной секрецией желез внешней секреции, слюно- и слезотечением, выраженным насморком с отделением большого количества жидкой слизи. Также наблюдаются психовегетативные симптомы: больной тревожен, напряжён. Исчезает аппетит, наблюдается нарушение сна, нарастает озноб.
2. Вторая фаза развивается через 30-36 часов после последнего приёма героина. Её характерными особенностями являются возникновение чувства жара, вздыбливание волос, нарастание симптоматики первой стадии, усиление слюно- и слезотечения, ринореи (слизистые выделения из носа), появление частого выраженного чихания до 50-100 раз в час. Возникает дискомфорт в мышцах шеи, спины, икроножных мышцах, постепенно нарастают боли в жевательных мышцах.
3. Третья фаза развивается через 40-48 часов после последнего приёма препарата. Симптоматика предыдущих двух стадий продолжает нарастать, появляются боли в мышцах шеи, спины, ног. Боли носят сжимающий, крутящий характер, с течением времени они нарастают и становятся всё более интенсивными. Возникают судороги в мышцах конечностей, спины. У больного появляется непреодолимое желание получить дозу наркотика. Частично утрачивается критичность и адекватность, нарастает раздражительность, тревожность. Больной не находит себе места, часто встаёт, ложится, не может найти комфортное положение тела. Боли при движении сначала несколько ослабевают, а затем усиливаются. Они могут достигать значительной интенсивности; для облегчения болей больной может причинять себе травмы с целью конкурентного снижения болевых ощущений.
4. Четвёртая фаза развивается на 3 сутки после отмены препарата и длится 5-10 дней. В этой фазе нарастают диспептические явления, хронический запор сменяется сильнейшим поносом, позывы на дефекацию достигают частоты 10-15 раз в сутки. Наблюдается активная рвота, затем сохраняется сильная тошнота и головокружение.
Сроки развития, количество и выраженность симптомов могут несколько различаться в зависимости от стажа наркомании и употребляемой дозы наркотика.
После перенесенной абстиненции наступает период восстановления, сохраняется сильная психологическая зависимость, нарастает страх повторения подобного в дальнейшем. Чем длительнее стаж приёма наркотика, тем тяжелее проходит ломка. После кратковременного приёма препарата (2-3-кратного) ломка в ряде случаев не достигает второй стадии, физиологическая зависимость выражена незначительно и может быть устранена без специализированной патогенетической терапии. Лица с небольшим стажем употребления наркотика, получающие небольшие дозы препарата, могут перенести ломку самостоятельно, без медицинской помощи. Наркоман со стажем более 1 года фактически не может перенести абстиненцию самостоятельно. Он любой ценой старается найти дозу героина или его аналогов; если у него это не получается, может покончить жизнь самоубийством, чтобы избежать неприятных ощущений, вызванных ломкой.
В первые дни ломки больной может кататься по полу, громко стонать, имитировать непереносимые боли, требовать наркотика, а при его отсутствии медицинской помощи. Данное действие в большей степени рассчитано на окружающих с целью получения желаемой дозы наркотика. Если наркоман находится в одиночестве, то ведёт себя вполне адекватно, хоть и испытывает сильный дискомфорт. Также следует отметить, что внешние проявления могут различаться в зависимости от особенностей психики, так что истероидные реакции не являются обязательной реакцией наркомана на абстиненцию. Характерной особенностью является стойкие нарушения сна, слабость, вялость, разбитость, сонливость, но в то же время невозможность уснуть. Главным лечебным мероприятием на данном этапе является седативная терапия.
Следует отметить, что, несмотря на сильно выраженную симптоматику и субъективно крайне тягостное для наркомана абстинентное состояние, оно само по себе фактически не угрожает его жизни. Опасны лишь действия, которые может совершить страдающий абстиненцией по отношению к себе или к окружающим, и возможные последствия для здоровья при наличии сопутствующей патологии (сердечно-сосудистых, неврологических, инфекционных и других заболеваний).
Диагностика и дифференциальная диагностика:
Диагностика и дифференциальная диагностика базируются на анамнезе, клинической картине интоксикации (холинергический синдром, следы от инъекций). Большое значение имеет проведение пробы с налоксоном, который оказывает пробуждающее действие при отравлении наркотическими анальгетиками.
Проба с налоксоном:
Ввести пробную дозу налоксона от 0,2 до 0,4 мг в/в. При неэффективности ввести никотинамид (300 мг) и повторить введение налоксона. При восстановлении сознания в раствор для гемодилюции ввести 0,2-0,4 мг налоксона для поддерживающего введения со скоростью 30-60 кап/мин (длительность действия налоксона составляет 1 ч, после чего может наступить рецидив комы и риск возникновения некардиогенного отека легких).
Если при суммарной дозе 10-20 мг пробуждающий эффект препарата отсутствует, следует думать о дополнительной причине коматозного состояния. После стабилизации состояния больного и после введения антидотов выполнить зондовое промывание желудка и энтеросорбцию (зонд вводить с осторожностью из-за гипертонуса гладких мышц пищевода). У коматозных больных оставить зонд в желудке для повторного зондового промывания.
Принципы терапии отравлений и лечение героиновой наркомании:
Общие принципы терапии отравления опиатами соответствуют принципам терапии острых отравлений другими веществами.
Существует три основных принципа:
· уменьшение адсорбции заключается в прекращении всасывания вещества, например, при приёме препарата через рот производится промывание желудка;
· ускорение выведения препарата осуществляется с помощью введения жидкостей и солевых растворов через рот или парентерально: назначаются мочегонные препараты и слабительные средства, производится наполнение кишечника сорбентами для предотвращения обратного всасывания токсинов;
· антидотная терапия — проводится внутривенное введение блокаторов опиоидных рецепторов - налоксона.
В настоящее время единственным патогенетически обоснованным мероприятием при отравлении героином является введение налоксона. Он нейтрализует действие героина, блокируя опиоидные рецепторы.
Специфические средства профилактики и лечения: налоксон.
При длительной экспозиции, развитии гипоксии и декомпенсированного метаболического ацидоза налоксон может вызывать отек легких. В этих случаях перед его введением выполнить интубацию трахеи, ИВЛ (использовать насыщающие и поддерживающие дозы налоксона).
При положительном эффекте налоксона больного следует наблюдать в стационаре не менее 6-12 часов, при отравлении метадоном - не менее 1 суток.
Обратить внимание:
Упаковать в пластиковый мешок и передать в лабораторию шприцы, которые могут быть обнаружены у пациента.
Лечение героиновых психозов:
Купирование симптомов комы, судорог, гипертензии, возбуждения и интоксикационного психоза и болевого синдрома, если они имеют место.
Основными методами терапии психозов являются адекватная седативная терапия, дезинтоксикация, применение антипсихотических препаратов. Медикаментозная терапия подбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния и чувствительности больного к препаратам. Очень важную роль играет установление доверительного контакта пациента с лечащим врачом. Комплексное сочетание седативных препаратов и психотерапии является необходимым условием для быстрого и успешного выведения больного из психоза. В случае невозможности успешного проведения терапии, к примеру, из-за выраженного негативизма больного, эффективность лечения значительно снижается, и соответственно увеличивается срок госпитализации. Для профилактики возникновения психозов в будущем важную роль играет социальная реабилитация пострадавших.
Лечение героиновой наркомании:
Лечение героиновой наркотической зависимости представляет собой сложный, длительный и комплексный процесс, состоящий из трёх основных компонентов, без полноценного проведения которых невозможно полноценное излечение.
Устранение физиологической зависимости:
В настоящее время в мире нет чёткой позиции по медикаментозной терапии опиоидных наркоманов, в частности и употребляющих героин.
Можно выделить следующие основные подходы к лечению:
· Минимальная дезинтоксикационная терапия. В данном случае производится только купирование абстинентного синдрома и переливание коллоидных и кристаллоидных растворов для ускорения выведения продуктов катаболизма из организма больного с минимально необходимой седативной терапией и, при необходимости, антидотной терапией.
· Комплексная патогенетическая терапия. Включает в себя как этап дезинтоксикационную терапию, после её успешного завершения назначаются различные группы препаратов, призванные восстановить баланс нейромедиаторов и гормонов в организме наркомана в отсутствие привычной ему дозы наркотика. Производится, чтобы восстановить биохимическое равновесие на уровне, близком к тому, что был до момента начала употребления препарата.
· Длительная заместительная терапия. Может включать в себя дезинтоксикацию как первый этап. Сущность метода заключается в обеспечении наркомана веществом, по биохимическому влиянию на организм схожим с принимаемым им наркотиком, но обладающим минимально возможным наркотическим эффектом. Терапия проводится длительное время, доза препарата заместителя медленно и плавно снижается. За счёт этого достигается восстановление метаболических процессов до состояния физиологической нормы человека, не употреблявшего наркотики.
Примером заместительной терапии при героиновой наркомании может являться метадоновая заместительная терапия. В мире активно ведутся работы по поиску наименее опасного и токсичного препарата для подобного вида терапии
Устранение психологической зависимости:
Психотерапия в значительной степени определяет стойкость эффекта медикаментозной терапии, длительность и качество ремиссий. Лечение в данном случае направлено на купирование тяги к наркотику. Единого эффективного алгоритма терапии в настоящее время не существует. Подход к каждому больному должен быть индивидуален, для достижения максимального эффекта каждый наркозависимый, проходящий лечение, должен иметь личного психолога, который до полной стабилизации занимается только этим больным. В настоящее время индивидуальный подход в большинстве случаев трудноосуществим в связи с увеличением числа лиц, употребляющих наркотики. Психотерапия не будет эффективна при отсутствии у наркомана желания избавиться от наркотической зависимости.
Социальная реабилитация:
Эффективность социальной реабилитации определяет устойчивость поведенческих реакций, заложенных психологом при лечении наркотической зависимости. Трудность излечения наркомана заключается в том, что он, успешно пройдя курс лечения, возвращается в привычную среду, через некоторое время поведенческие реакции восстанавливаются, и человек снова начинает употреблять наркотики.
Наиболее эффективна социальная реабилитация при полной смене окружения, переезде в другой город или другую страну, либо при изоляции в относительно жёстко структурированном социуме, склонном к самоизоляции и функционирующем согласно вложенным при лечении наркомана поведенческим принципам. Но, несмотря на это, при всех существующих в нынешнее время методах социальной реабилитации возможно возвращение к приёму наркотика. Не существует стопроцентно эффективного способа предотвращения рецидивов героиновой наркомании. Методы социальной реабилитации должны во многом определяться личностными особенностями пациента, от них же зависит и эффективно