Анкета
участника конкурсного отбора на право заключения договора
о целевом обучении между бюджетным учреждением культуры
Вологодской области «Вологодская областная картинная галерея» и гражданином Российской Федерации с 2020-2021 учебного года
| Фамилия, имя, отчество: | ||
| Дата рождения: | ||
| Адрес согласно регистрации: | ||
| Место фактического проживания: | ||
| Место учебы (СОШ, ОУ СПО): | ||
| Направление подготовки и наименование ВУЗа для прохождения целевого обучения (выбрать одно из предложенного перечня): | ||
| 54.05.02 «Живопись» (специалитет, очная форма обучения) Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный академический институт живописи, скульптуры и архитектуры имени И.Е. Репина при Российской академии художеств» | ||
| 54.05.05 «Живопись и изящные искусства» (специалитет, очная форма обучения) Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Академия акварели и изящных искусств Сергея Андрияки» | ||
| Сведения о получении дополнительного образования (наименование образовательного учреждения, дополнительной образовательной программы, сроки обучения (с указанием дат), реквизиты документа об образовании): | ||
| Перечень индивидуальных достижений по итогам участия в конкурсах, олимпиадах, конференциях и других мероприятиях школьного, районного, городского, областного и федеральных уровней (с указанием дат участия в мероприятиях): | ||
| Наличие опыта общественной/волонтерской деятельности в сфере культуры (с описанием) | ||
| Дополнительная информация, имеющая значение в рамках участия в Конкурсе: | ||
| Контактный телефон: | ||
| Электронный адрес: | ||
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
| «____» ________ 20__ года | / | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) |
| Приложение 4 к Положению о проведении конкурсного отбора на право заключения договора о целевом обучении между бюджетным учреждением культуры Вологодской области «Вологодская областная картинная галерея» и гражданином Российской Федерации с 2020-2021 учебного года |
| Директору БУК ВО «ВОКГ» Г.В. Фалалеевой | |
| ФИО родителя/законного представителя заявителя на участие в Конкурсе | |
| документ, удостоверяющий личность: | |
| вид документа, серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи | |
заявление.
| Прошу допустить моего несовершеннолетнего сына/дочь | |
| ФИО | |
| несовершеннолетнего, дата рождения |
для участия в конкурсном отборе на право заключения договора о целевом обучении между бюджетным учреждением культуры Вологодской области «Вологодская областная картинная галерея» и гражданином Российской Федерации с 2020-2021 учебного года.
С условиями проведения конкурсного отбора ознакомлен(а) и согласен(на).
| «____» ________ 20__ года | / | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) |
| Приложение 5 к Положению о проведении конкурсного отбора на право заключения договора о целевом обучении между бюджетным учреждением культуры Вологодской области «Вологодская областная картинная галерея» и гражданином Российской Федерации с 2020-2021 учебного года |
Согласие на обработку персональных данных
совершеннолетнего участника Конкурса
г. Вологда «_____» ________ 20__ года
Я, __________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________
__________________________________________________________________
паспорт серия________ № __________, выдан _________, ______________
(дата) (кем выдан)
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях участия в конкурсном отборе на право заключения договора о целевом обучении между бюджетным учреждением культуры Вологодской области «Вологодская областная картинная галерея» и гражданином Российской Федерации с 2020-2021 учебного года и получения целевого направления на обучение в __________
__________________________________________________________________
(наименование образовательной организации высшего образования, направление подготовки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Бюджетного учреждения культуры Вологодской области «Вологодская областная картинная галерея» (далее – БУК ВО «ВОКГ»), зарегистрированного по адресу: г. Вологда, Кремлевская площадь, д. 10, на:
обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;
прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения
(в случае изменения);
образование (когда и какие образовательные организации закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому,, квалификация по диплому, в каких образовательных учреждениях обучается, форма обучения, курс/класс, специальность или направление подготовки);
выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);
адрес регистрации и адрес фактического проживания;
паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);
номер(а) телефона(ов);
отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);
идентификационный номер налогоплательщика;
номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;
иные персональные данные, ставшие известными БУК ВО «ВОКГ» в связи с участием в конкурсном отборе на право заключения договора о целевом обучении между бюджетным учреждением культуры Вологодской области «Вологодская областная картинная галерея» и гражданином Российской Федерации с 2020-2021 учебного года;
а также передачу моих персональных данных в ____________________
__________________________________________________________________
(наименование образовательной организации высшего образования, направление подготовки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Настоящее согласие дано мной _______________________________ и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа в произвольной форме, который может быть направлен мной в БУК ВО «ВОКГ» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителя БУК ВО «ВОКГ».
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных БУК ВО «ВОКГ» обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого до завершения процедуры конкурсного отбора на право заключения договора о целевом обучении между бюджетным учреждением культуры Вологодской области «Вологодская областная картинная галерея» и гражданином Российской Федерации с 2020-2021 учебного года.
Дата начала обработки персональных данных: _____________________
(число, месяц, год)
«_____» _______________ 20__ года _____________________
(подпись)
| Приложение 6 к Положению о проведении конкурсного отбора на право заключения договора о целевом обучении между бюджетным учреждением культуры Вологодской области «Вологодская областная картинная галерея» и гражданином Российской Федерации с 2020-2021 учебного года |