Техника наложения стержневого аппарата

Для уменьшения травматизации окружающих мягких тканей при высверливании костного канала, предупреждения неконтролируемого выхода сверла за второй кортикальный слой, а также облегчения ввинчивания стержней, на которых в дальнейшем производится монтаж аппарата, и сокращения времени наложения конструкций, предложен специальный набор инструментов (рис. 3). Он включает скальпель, которым осуществляется прокол кожи, два типа размера троакаров с фиксирующей рукояткой и Т-образных ручек для вкручивания в кость стержней соответствующего (5 и 6 мм) диаметра.

Рис. 3. Набор инструментария, необходимый для фиксации в кости стержней компресионно-дистракционного аппарата. 1 – ручка для ввинчивания стержня в кость; 2 – цилиндрический ограничитель сверла с прижимным винтом; 3 – сверло; 4 – резьбовой, фиксирующий стержень; 5 – электрическая, ручная дрель; 6 – троакар в разобранном виде: втулка с рукояткой и стилет; 7 – скальпель.

В набор также входят цилиндрические ограничители с прижимными винтами, исключающие неконтролируемый выход сверл за второй кортикальный слой, сами сверла, электрическая дрель.

Операция по наложению разработанных стержневых аппаратов начинается с обозначения на коже больного точек наиболее рационального проведения стержней. Точки определены на основе анатомических данных, результатов уточнения по данным УЗИ-диагностики в диапазоне серой шкалы индивидуальной топографии мышц и межмышечных промежутков, находящихся в зоне остеосинтеза, а также по данным работы с секционным материалом (рис. 4).

а.	б.
в.	г.
Рис. 4. Поперечные, топографоанатомические срезы правого бедра. а - верхняя треть бедра; б – средняя треть бедра; в – граница средней и нижней трети бедра; г – дистальный метаэпифиз бедра; Сектор с зеленой линией – наиболее оптимальная зона для проведения стержней. Сектора с синей линией - зоны возможного проведения стержней. Сектора с красной линией – зоны противопоказанные для проведения стержневых фиксаторов.

Как показано на рисунке 4.а, в верхней трети бедра зоной повышенной опасности для повреждения сосудисто-нервных образований и наибольшего мышечного массива является сектор размером 115⁰, расположенный в заднемедиальной области. Поэтому фиксация стержней в кости на этом уровне возможна только по переднелатеральной поверхности на протяжении 245⁰. Наиболее оптимальным местом проведения стержней, в котором можно полностью исключить опасность повреждения сосудисто-нервных пучков, а также минимальна травматизация мышечных структур, следует считать семидесяти пяти градусный сектор, расположенный с латеральной стороны на 25⁰ кзади и 50⁰ кпереди от фронтальной плоскости.

В средней трети бедра, наиболее безопасной зоной проведения стержней является латеральный сектор, расположенный на 15⁰ кпереди и 55⁰ кзади от фронтальной плоскости. Области, где проведение стержней противопоказано расположены по задней поверхности на протяжении 30⁰ медиальнее сагиттальной плоскости и на протяжении 50⁰ кзади от фронтальной плоскости по медиальной поверхности бедра (рис. 4.б).

На границе средней и нижней трети бедра стержни лучше всего проводить с латеральной стороны до угла 55⁰ кпереди и 15⁰ кзади от фронтальной плоскости. Опасным для проведения считаем участок по заднемедиальной поверхности длиной до 85⁰, начинающийся на 10⁰ кнаружи от сагиттальной оси (рис.4.в).

Дистальный метаэпифиз бедра, в отличие от предыдущих уровней имеет 2 сектора для рационального проведения стержней (рис. 36.г). Один из них расположен с латеральной стороны и занимает 20⁰ кзади и 60⁰ кпереди от фронтальной плоскости. Другой определяется по медиальной поверхности, начинаясь на 15⁰ кзади от фронтальной плоскости, и доходит до угла 55⁰ кпереди от нее. Запретной зоной является заднелатеральный участок бедра длиной до 45⁰, начинающийся на 5⁰ медиальнее саггитальной оси.

После разметки, поочередно делаются кожные насечки, через которые в направлении предполагаемого проведения стержня, вводится троакар до упора стилетом в кортикальный слой кости. Конусом стилета освобождается от надкостницы место проведения стержня, вынимается стилет из втулки троакара и легким ударом молотка по верхнему фланцу фиксирует ее на поверхности. Далее через втулку до кости вводится сверло. Так как предварительно, по рентгенограммам рассчитывается диаметр кости на всех необходимых уровнях, то с помощью прижимного винта на сверло устанавливается цилиндрический ограничитель таким образом, чтобы расстояние от нижнего края ограничителя до верхнего фланца троакара соответствовало ширине кости в данном месте. После этого производится высверливание канала для стержня и с помощью специальной ручки, вкручивается стержень с самонарезающейся резьбой и тупым концом на величину поперечного сечения кости.

Представленная техника наложения стержневого аппарата, с учетом топографо-анатомических особенностей сегментов нижней конечности, позволяет практически полностью исключить все осложнения, связанные с повреждениями сосудисто-нервных образований, наиболее функциональных мышц, избежать серьезного травмирования мягких тканей, окружающих стержневые фиксаторы.

Остеотомия бедренной кости выполняется по классической методике (посредством остеотома) в дистальном метафизе [5].

Темп дистракции общепринятый: 1,0 мм. в сутки в 2-4 приема. Рентген-контроль осуществляют раз в 10-14 дней.

В целом, ведение послеоперационного периода осуществляется по классическим канонам компрессионно-дистракционного остеосинтеза.