Ведущим по тяжести в клинике заболевания является синдром артериальной гипертензии. Длительный анамнез заболевания (около 15 лет) и ухудшение состояния в течение последнего времени. На основании наличия артериальной гипертензии (АД 190/110 мм рт.ст.), объективных данных, расширения левой границы относительной тупости и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и ЭХО КГ, отсутствия патологии почек, больному выставляется диагноз гипертоническая болезнь III ст.
Приглушенность тонов сердца при аускультации, а так же перебои в работе сердца, экстрасистолы при аускультации сердца, и данные ЭКГ говорят об ишемическом поражении миокарда. Наличие одышки при ходьбе по лестнице на третий этаж свидетельствует о НК-IIА ст. На основании этих данных больному выставляется диагноз ишемическая болезнь сердца IIA ст.
На основании объективных исследований сердца (расширение границ относительной тупости влево и вниз), а так же данных ЭКГ и ЭХО КГ и анамнеза настоящего заболевания, выставляется диагноз гипертоническое сердце 3 ст.
На основании консультации окулиста, а так же жалоб больного выставляется диагноз – гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты.
На основании анамнеза жизни (больной перенёс 3 приступа острого холецистита), а так же ультразвукового исследования органов брюшной полости больному выставляется диагноз – хронический холецистит, желчекаменная болезнь.
На основании консультации уролога, ультразвукового исследования органов брюшной полости, а так же жалоб больного выставляется диагноз – аденома предстательной железы, солевой диатез.
На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст. Осложнения: ишемическая болезнь сердца IIA ст., гипертоническое сердце 3 ст., гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты. Сопутствующие заболевания: хронический холецистит в стадии ремиссии, желчекаменная болезнь, аденома предстательной железы, солевой диатез.
Лечение заболевания.
Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.
Рекомендовано нижеследующее лечение:
Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления):
Rp.: Enalaprili 0,01
D.t.d #20 in tab
S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день
или
Rp.: Dirothoni 0,02
D.t.d #20 in tab
S. Принимать по 1 таблетке утром до еды
При кризовых подъёмах:
Rp.: Kaptoprili 0,025
D.t.d. #20 in tab
S. Принимать по 1таблетке при кризовых подъёмах АД,
сублингвально (под язык)
Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу):
Rp.: Kardiomagnili 0,15
D.t.d. #20 in tab
S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина
или
Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5
D.t.d. #20 in tab
S. Принимать по ¼ таблетки 1 раз в день
Диуретики (для выведения жидкости из организма и снижения артериального давления):
Rp.: Gipothyazidi 0,025
D.t.d. #20 in tab
S. Принимать по 1таблетке 1 раз вдень, утром натощак
Антагонисты кальция ( блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда ):
Rp.: Verapamili 0,08
D.t.d.#20 in tab
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день
Витамины (для увеличения резистентности капилляров, улучшения общего состояния организма и укрепления иммунной системы):
Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1
D.t.d.N.20
S. По 1 таблетке 2-3 раза в день
Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (для улучшения мозгового кровообращения и улучшения метаболизма тканей мозга): пропить 1-2 курса в год под наблюдением участкового врача.
Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови(для снижения риска атеросклеротического поражения сосудов):
Rp.: Cetamipheni 0.25
D.t.d. #20 in tab
S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день
Дневник.
10.03.03
14.03.03
17.03.03
Температурный лист прилагается.
Эпикриз прилагается.
Литература.
1. Лекция по пропедевтике внутренних болезням “ Симптоматические гипертензии” (проф. Адамчик).
2. Гребенев А.Л., Пропедевтика внутренних болезней, Москва «Медицина», 1995.
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1987.
4. Воробьева А.И., Справочник практического врача, 1 и 2 том, Москва, «Медицина», 1992.
5. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. Москва, «Медицина», 1988.
6. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. Москва, «Медицина», 1984.
Дата_______________ Подпись куратора_____________
Рецензия преподавателя