Некоммерческая организаций
"Фонд развития муниципального образования город Сызрань"
Конкурс полезных действий
ЗАЯВКА
На участие в конкурсе
Сведения о заявителях
| Команда проекта | Укажите ФИО членов инициативной группы добровольцев по месту жительства | |
| Адрес нахождения, если имеется | почтовый индекс, субъект РФ, город /муниципальный район, поселение, улица, № дома, № офиса | |
| Данные руководителя проекта | Сведения из протокола образования инициативной группы. Укажите ФИО полностью, данные паспорта гражданина РФ (Серия, номер, место и дата рождения, кем и когда выдан, адрес постоянной регистрации), также контактные данные (номер телефона и e-mail) | |
| ИНН | Укажите идентификационный номер налогоплательщика | |
| СНИЛС | Укажите страховой номер индивидуального лицевого счета | |
| Ссылка на страницы в социальных сетях (Одноклассники, Вконтакте, facebook) - если имеются | Укажите адреса страниц в социальных сетях, если имеются |
Информация о проекте
| Название | Укажите название проекта | |
| Направление деятельности в рамках проекта | Укажите не более одного направления деятельности проекта согласно положению о конкурсе | |
| Территория реализации | Укажите, в каком районе / микрорайоне / дворе предполагается реализация проекта | |
| Сроки реализации | Укажите конкретные даты реализации проекта | |
| Количество благополучателей проекта | Укажите количество благополучателей, которые смогут воспользоваться результатами вашего проекта | |
| Команда проекта | Укажите ФИО и контактный телефон членов инициативной группы добровольцев, реализующих проект | |
| Полная стоимость проекта | Укажите полный объем средств, необходимый для реализации проекта в рублях | |
| Объем запрашиваемых средств | Укажите объем запрашиваемых средств, в рублях | |
| Собственный вклад | Укажите в денежном эквиваленте объем имеющихся ресурсов (добровольческий труд, помещение, оборудование и т.п.), в рублях. | |
| Руководитель проекта | Укажите ФИО полностью, должность, контактные телефоны (городской (с кодом населенного пункта) и/или мобильный), e-mail |
Сведения о социальном проекте
I.Аннотация проекта
Краткое изложение проекта (не более 1 страницы), повторяющее все части полной заявки (по 1 - 2 предложения на каждую часть).
II. Обоснование актуальности проекта
Кому и для чего нужен проект: опишите проблему, на решение которой направлен проект, обоснуйте ее актуальность для города, конкретного района, микрорайона, двора) или сообщества горожан (не более 0,5 страницы).
III. Цель проекта
Сформулируйте конкретную цель, которую Вы ставите для решения указанной проблемы.
IV. Задачи проекта
Укажите, какие задачи необходимо выполнить для достижения цели.
V. Описание деятельности по проекту, кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов
Дайте подробное описание деятельности по каждой задаче: каким образом они будут выполнены, кем, с помощью каких ресурсов, в рамках каких мероприятий.
VI. Календарный план-график реализации проекта
| Дата / Период | Название мероприятия | География проведения | Основные результаты (по каждому мероприятию) | Отчетные документы |
Включите в план все мероприятия и этапы деятельности по проекту.
VII. Результаты проекта
Количественные:
количество благополучателей, количество привлеченных в проект добровольцев, объем указанных услуг, участников мероприятий и т.п.
Наличие количественных результатов проекта обязательно. Они должны отражать степень достижения цели проекта.
Качественные:
какие положительные изменения произойдут благодаря реализации проекта (начнут развиваться новые полезные для районов локальные сообщества, благодаря проекту начнут развиваться связи между горожанами по-горизонтали, появятся новые виды досуга или поддержаны традиционные для района / получат новое развитие, будут сформированы новые виды взаимодействий между жителями разного возраста и т.д.)
На основании каких документов будут подтверждены результаты реализации проекта (анкеты, опросы, листы регистрации, статьи в СМИ, фотоматериалы, видеоматериалы и т.д.).
VIII. Дальнейшее развитие проекта
Как и за счет каких ресурсов планируется развивать деятельность в данном направлении после завершения проекта.
IX. Смета проекта
1. Приобретение товаров, работ, услуг:
| № п/п | Наименование | Цена | Кол-во | Всего | Имеется | Требуется |
| руб. | ед. | руб. | руб. | руб. | ||
| ИТОГО |
2. Прочие расходы, непосредственно связанные с осуществлением мероприятий социального проекта:
| № п/п | Наименование | Цена | Кол-во | Всего | Имеется | Требуется |
| руб. | ед. | руб. | руб. | руб. | ||
| ИТОГО |
| Итого полная стоимость проекта | |
| Запрашиваемые средства | |
| Собственный вклад |
X. Комментарии к бюджету проекта
В том числе, укажите, какие статьи расходов в рамках сметы проекта представляют собой денежный эквивалент. Поясните порядок расчета их денежной оценки.
Руководитель проекта ____________ _______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение 2