Печень – самая большая железа тела человека, которая является пищеварительной железой (вырабатывает желчь), выполняет функцию дезинтоксикации (обезвреживает токсические вещества), принимает участие в обмене белков, жиров и углеводов.
Печень расположена в брюшной полости, покрыта брюшиной интраперитонеально, занимает правое подреберье, собственно надчревную область и часть левого подреберья. Ее верхняя граница находится на уровне IV ребра справа по среднеключичной линии, а нижняя проходит по краю правой реберной дуги. У детей нижняя граница печени находится значительно ниже – выступает из под края реберной дуги.
Печень имеет 2 поверхности:
- верхнюю – диафрагмальную;
- нижнюю – висцеральную.
Связки печени:
- серповидная связка печени (дупликатура брюшины) – расположена на диафрагмальной поверхности в сагиттальной плоскости, фиксирует печень к диафрагме, делит ее на правую и левую доли;
- венечная связка (дупликатура брюшины), расположена во фронтальной плоскости, фиксирует печень к задней брюшной стенке, по краям связка расширяется и образует правую и левую треугольные связки;
- печеночно-желудочная связка (дупликатура брюшины), идет от ворот печени к малой кривизне желудка;
- печеночно-дуоденальная связка (дупликатура брюшины), идет от ворот печени к двенадцатиперстной кишке;
- круглая связка печени, представляет собой заросшую пупочную вену, идет от пупка до ворот печени (у плода несет артериальную кровь от плаценты к печени плода);
- венозная связка, представлена заросшим венозным протоком, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.
На висцеральной поверхности печени расположены 3 борозды:
1) правая сагиттальная борозда (в передней ее части расположен желчный пузырь, а в задней – нижняя полая вена);
2) левая сагиттальная борозда (в передней ее части расположена круглая связка печени, а в задней – венозная связка печени);
3) поперечная борозда – ворота печени, в которые входят (справа налево) следующие образования:
- общий печеночный проток (выносит из печени желчь);
- воротная печеночная вена (несет в печень венозную кровь от всех непарныхорганов брюшной полости для ее дезинтоксикации);
- собственная печеночная артерия (несет в печень артериальнуюкровь).
На висцеральной поверхности печени выделяют 4 доли:
1) правую (справа от правой сагиттальной борозды), на ней имеются вдавления от прилежащих органов – почечное, надпочечниковое, ободочно-кишечное);
2) левую (слева от левой сагиттальной борозды), на ней имеются вдавления от прилежащих органов – пищеводное и желудочное);
3) хвостатую (кзади от ворот печени);
4) квадратную (кпереди от ворот печени), на ней имеется двенадцатиперстно-кишечное (дуоденальное) вдавление.
Печень покрыта фиброзной оболочкой (глиссоновой капсулой), которая со стороны ворот печени проникает в паренхиму органа и разделяет печень на дольки. В этих соединительнотканных прослойках между дольками печени расположены ветви воротной печеночной вены, печеночной артерии и желчных протоков, которые образуют печеночную триаду. Таким образом, морфофункциональной единицей печени является долька печени, состоящая из рядов и балок печеночных клеток – гепатоцитов.
В отличие от всех остальных органов печень получает кровь артериальную – из собственной печеночной артерии и венозную – из воротной печеночной вены. Кровь в дольках печени проходит через синусоидные капилляры, по которым течет смешанная кровь к центру дольки. Здесь кровь очищается от токсических веществ за счет биохимических реакций и уже очищенная поступает в центральную вену. Выйдя из дольки, центральные вены соединяются в поддольковые вены, которые, собираясь, образуют 3-4 печеночных вены, а они в области заднего края печени впадают в нижнюю полую вену. Эта система печеночных вен называется "чудесной венозной сетью печени".
Желчь продуцируется печеночными клетками и поступает сразу в желчные капилляры, расположенные внутри балок между рядами гепатоцитов. Направляясь к периферии дольки и выходя за ее пределы, желчные капилляры, сливаясь, образуют междольковые желчные капилляры, а они, в свою очередь, формируют правый и левый печеночные протоки, которые, соединяясь у ворот печени, образуют общий печеночный проток.
Общий печеночный проток, проходя в толще печеночно-дуоденальной связки, сливается с протоком желчного пузыря и образует общий желчный проток. Общий желчный проток сливается с протоком поджелудочной железы и образует печеночно-поджелудочную ампулу, которая открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. В толще этой ампулы находится сфинктер, который регулирует поступление желчи и поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку (сфинктер Одди). Аналогичные сфинктеры находятся в печеночных протоках, в общем желчном протоке и в протоке желчного пузыря.
Желчный пузырь является резервуаром для желчи, расположен в ямке желчного пузыря (в передней части правой сагиттальной борозды на нижней поверхности печени), представляет собой полый орган, брюшиной покрыт мезоперитонеально. Имеет следующие отделы:
- дно;
- тело;
- шейку, которая переходит в проток желчного пузыря.
Стенка желчного пузыря имеет следующие оболочки:
-наружную – серозную;
- среднюю – гладкомышечную;
- внутреннюю – слизистую, образует складки, а в области шейки ипузырного протока формирует спиральную складку.
Поджелудочная железа –является второй по величине железой пищеварительной системы.Железа смешанная: экзокринная часть вырабатывает поджелудочный сок, который поступает в двенадцатиперстную кишку, а эндокринная часть вырабатывает инсулин, который поступает в кровь.
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве (брюшиной покрыта экстраперитонеально), проэцируется в надчревной области и в левом подреберье. В ней выделяют:
- головку, которая подковообразно окружена двенадцатиперстной кишкой;
- тело, к которому прилегают правая почка с надпочечником и желудок;
- хвост, который направлен к воротам селезенки, а позади негорасположены левая почка с надпочечником.
Поджелудочная железа – это сложная альвеолярно-трубчатая железа, покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, которая проникает в паренхиму органа и делит ее на дольки. Выводной проток поджелудочной железы начинается в области хвоста, проходит в теле и головке, по ходу принимает мелкие проточки от каждой дольки железы, а затем позади головки соединяется с общим желчным протоком, образуя печеночно-поджелудочную ампулу и открывается на большом сосочке на медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Кроме сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, проток поджелудочной железы имеет и свой собственный сфинктер. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, который открывается в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке.
Эндокринная часть поджелудочной железы представлена панкреатическими островками (островки Лангерганса), которые расположены между дольками железы и сконцентрированы в основном в хвосте.
Брюшина – это серозная оболочка, которая покрывает стенки и органыбрюшной полости. В зависимости от этого она подразделяется на париетальный и висцеральный листки. Ограничивая замкнутую брюшную полость, брюшина представляет собой непрерывный листок, переходящий со стенок на органы, образуя при этом связки, брыжейки и сальники.
Брыжейка – это дупликатура брюшины, между листками которой проходят сосуды и нервы. Брыжейка фиксирует органы к задней брюшной стенке. Брыжейку имеют тощая и подвздошная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная и верхняя часть прямой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки расположен косо, сверху вниз и слева направо, от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба (слева от тела ІІ поясничного позвонка) до подвздошно-слепокишечного угла (уровень правого крестцово-подвздошного сустава).
В брюшной полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая снижает трение и обеспечивает свободное движение соприкасающихся органов. Органы брюшной полости покрыты висцеральным листком брюшины следующим образом:
1) интраперитонеально – со всех сторон (желудок, тощая и подвздошная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, верхняя часть прямой кишки, печень, селезенка, у женщин – маточные трубы);
2) мезоперитонеально – с трех сторон (восходящая и нисходящая ободочная кишка, ампула прямой кишки, матка, наполненный мочевой пузырь);
3) экстраперитонеально (или ретроперитонеально) – с одной стороны, то есть такие органы лежат забрюшинно (двенадцатиперстная кишка, промежностная часть прямой кишки, поджелудочная железа, почки и надпочечники, мочеточники, пустой мочевой пузырь, у мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки).
Полость живота – это полость, которая ограничена вверху диафрагмой, спереди и по бокам – мышцами живота, а сзади – поясничным и крестцовым отделами позвоночного столба. В полости живота расположены органы брюшной полости.
Полостью брюшины называется комплекс щелей между органами, покрытых брюшиной. Полость брюшины разделяется на верхний и нижний этажи, а также полость малого таза.
Верхний этаж полости брюшины расположен между диафрагмой и поперечной ободочной кишкой с ее брыжейкой. В верхнем этаже брюшной полости расположены: желудок, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, печень, желчный пузырь, селезенка и поджелудочная железа. Здесь различаются 3 сумки:
1) печеночная – находится справа от серповидной связки печени и охватывает правую долю печени с желчным пузырем;
2) преджелудочная – отделяется от печеночной сумки серповидной связкой печени и охватывает левую долю печени, переднюю стенку желудка, селезенку;
3) сальниковая – расположена позади желудка и малого сальника, охватывает заднюю стенку желудка.
Печеночная сумка соединяется с сальниковой сумкой с помощью сальникового (винсловово) отверстия, которое ограничено вверху хвостатой долей печени, снизу – верхней частью двенадцатиперстной кишки, спереди – печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади – париетальным листком брюшины.
Малый сальник – это дупликатура брюшины, которая образована печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстно кишечной связками, справа налево в нем проходят общий печеночный проток, воротная печеночная вена и собственная печеночная артерия.
Большой сальник представляет собой продолжение желудочно-ободочной связки, образован 4 листками брюшины. Состоит из фиксированной части (желудочно-ободочная связка) и свободной части, которая свободно свисает и, как фартук, покрывает органы верхнего и нижнего этажей, доходит при этом до малого таза. Между листками брюшины большого сальника находится небольшое количество жировой клетчатки.
Нижний этаж полости брюшины находится между поперечно-ободочной кишкой с ее брыжейкой и входом в малый таз. В нем расположены тонкая и толстая кишка (кроме прямой кишки). Здесь находятся такие углубления брюшины:
1) правая околоободочно-кишечная борозда – расположена между восходящей ободочной кишкой и париетальной брюшиной, вверху переходит в печеночную сумку, а внизу – в позадислепокишечное углубление;
2) левая околоободочно-кишечная борозда – расположена между нисходящей ободочной кишкой и париетальной брюшиной, вверху заканчивается слепо на ободочно-диафрагмальной связке, а внизу переходит в малый таз;
3) правый брыжеечный синус – расположен справа от корня брыжейки тонкой кишки (практически замкнут);
4) левый брыжеечный синус – расположен слева от корня брыжейки тонкой кишки, внизу свободно перезодит в малый таз;
5) верхнее и нижнее дуоденальные углубления – расположены в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба;
6) верхнее и нижнее илеоцекальные углубления – расположены в области впадения подвздошной кишки в слепую (илеоцекальный угол);
7) позадислепокишечное углубление – расположено позади слепой кишки;
8) межсигмовидное углубление – расположено в области корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки.
В полости малого таза расположены: мочевой пузырь, прямая кишка, у женщин – матка, яичники и маточные трубы. У мужчин брюшина переходит с прямой кишки на мочевой пузырь и образует при этом прямокишечно-пузырное углубление. У женщин брюшина образует 2 углубления: прямокишечно-маточное (дугласово) и пузырно-маточное.
ЗАНЯТИЕ 5. Органы дыхательной системы: нос, носовая полость и гортань. Трахея и главные бронхи
Дыхательная система состоит из дыхательных путей и парных дыхательных органов – легких. Дыхательные пути соответственно их положению в теле подразделяются на верхний и нижний отделы. К верхним дыхательным путям относятся полость носа, носоглотка, ротоглотка (перекрест пищеварительных и дыхательных путей), к нижним дыхательным путям – гортань, трахея, бронхи.
Наружный нос включает корень, спинку, верхушку и крылья носа. Наружный нос имеет костный и хрящевой скелет. Корень носа, верхняя часть спинки и боковые стенки образованы костями лицевого черепа, а передние отделы полости носа образованы такими хрящами:
- латеральный хрящ носа;
- большой хрящ крыла носа;
- малые хрящи крыла носа;
- хрящ перегородки носа.
Хрящи носа соединяются между собой и с прилежащими костями соединительной тканью.
Полость носа разделяется перегородкой на две почти симметричные половины, которые спереди открываются ноздрями, а сзади через хоаны сообщаются с носоглоткой. Благодаря наявности хрящей носа ноздри открыты и отделены одна от другой.
В каждой половине полости носа имеется преддверие носа, которое отделено порогом полости носа. В полости носа различают верхний, средний и нижний носовые ходы, которые расположены под соответствующей носовой раковиной. Между перегородкой носа и свободно свисающими медиальными краями носовых раковин расположен общий носовой ход.
Слизистая оболочка полости носа представлена мерцательным эпителием, в ней содержатся слизистые и серозные железы, она выстилает и полость околоносовых пазух, где вдыхаемый воздух согревается, очищается и увлажняется. В верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха и задние ячейки решетчатой кости, в средний носовой ход – лобная и верхнечелюстная пазухи, средние и передние ячейки решетчатой кости, в нижний носовой ход открывается носослезный канал.
В соответствии с функцией в слизистой оболочке полости носа выделяют обонятельную и дыхательную части. К обонятельной части относится верхний носовой ход и прилегающая часть перегородки полости носа, т.к. слизистая этой области содержит обонятельные нейросенсорные клетки. Остальныеотделы слизистой полости носа (нижний и средний носовые ходы) относится к дыхательной части.Воздух из полости носа попадает через хоаны в носоглотку, ротоглотку и гортань.
Гортань выполняет функции воздухопроведения и голосообразования,расположена в передней области шеи на уровне IV – VI шейных позвонков. Спереди от нее расположена инфрагиоидная группа мышц шеи, по боках – сосудисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Позади гортани проходит гортанная часть глотки.
Скелет гортани состоит из парных и непарных хрящей. К непарным хрящам относятся:
- щитовидный хрящ, который состоит из правой и левой пластинок, образуя выступ гортани (адамово яблоко), а также из верхних и нижних рогов, обрадует передне-боковые стенки гортани;
- перстневидный хрящ имеет спереди дугу, а сзади – пластинку, расположен в нижнем отделе гортани;
- надгортанный хрящ (надгортанник) прикрывает вход в гортань спереди.
К парным хрящам гортани относятся:
- черпаловидные хрящи, которые имеют основу, верхушку, мышечный и голосовой отростки, эти хрящи лежат на пластинке перстневидного хряща;
- рожковидные хрящи – лежат в толще черпалонадгортанных складок, на верхушке черпаловидных хрящей;
- клиновидные хрящи – лежат в толще черпалонадгортанных складок кпереди от рожковидных хрящей.
Хрящи гортани соединяются друг с другом и с подъязычной костью при помощи суставов и связок.
К суставам гортани относятся:
- перстнещитовидный сустав – между нижними рогами щитовидного хряща и перстневидным хрящем, этот сустав имеет фронтальную ось движения (наклоны щитовидного хряща вперед и назад);
- перстнечерпаловидный сустав – между основаниями черпаловидных хрящей и пластинкой перстневидного хряща, в этих суставах осуществляется вращение вокруг вертикальной оси.
К связкам гортани относятся:
- щитоподъязычная мембрана, которая подвешивает гортань к подъязычной кости;
- щитонадгортанная связка;
- подъязычно-надгортанная связка;
- перстнещитовидная связка;
- перстнетрахеальная связка.
К фиброзно-эластическим структурам гортани относятся:
- эластический конус, который является продолжением перстнещитовидной связки, расположен под слизистой оболочкой в нижнем отделе гортани. Верхний свободный край эластического конуса образует голосовые связки, которые натянуты между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и голосовым отростком черпаловидного хряща, они расположены в толще голосовых складок;
- четырехугольная мембрана залегает под слизистой оболочкой в верхнем отделе гортани, нижний свободный край ее образует связки преддверия, которые расположены в толще одноименных складок.
Фиброэластические структуры гортани вместе с хрящами образуют скелет гортани.
Мышщы гортани парные и делятся на 3 группы:
1 – расширители голосовой щели – задняя перстнечерпаловидная мышца.
2 – суживатели голосовой щели:
- латеральная перстнечерпаловидная мышца;
- щиточерпаловидная мышца;
- поперечная черпаловидная мышца;
- косая черпаловидная мышца.
3 – мышцы, изменяющие натяжение голосовых связок:
- перстнещитовидная мышца – натягивает (напрягает) голосовые связки;
- голосовая мышца – расслабляет голосовые связки, расположены в толще голосовых складок.
Полость гортани имеет форму песочных часов и имеет 3 отдела:
- преддверие гортани, начинается входом в гортань, который ограничен спереди надгортанником, сзади – черпаловидными хрящами, а по бокам – черпалонадгортанными складками, в толще которых находятся одноименные мышцы, при их сокращении при акте глотания надгортанник закрывает вход в гортань и пищевой комок проходит в гортаноглотку и пищевод;
- межжелудочковый отдел – самый узкий, простирается от складок преддверия вверху до голосовых складок внизу. Между складкой преддверия и голосовой складкой на каждой стороне гортани расположен желудочек гортани, который заполнен воздухом. Правая и левая голосовые складки ограничивают голосовую щель.
- подголосовая полость – нижняя расширенная часть гортани, которая переходит в трахею.
Трахея – это непарный трубчатый орган, который служит для проведения воздуха в легкие и из легких.
Стенку трахеи составляют 16 – 20 хрящевых полуколец, разомкнутая часть которых обращена назад. Хрящи трахеи соединены между собой фиброзными кольцевыми (трахеальными) связками. Кольцевые связки продолжаются в заднюю перепончатую стенку трахеи, которая содержит циркулярные и продольные пучки гладкой мышечной ткани. Изнутри полость трахеи выстлана слизистой оболочкой, которая образована реснитчатым многослойным эпителием. Наружной оболочкой трахеи является адвентиция.
Трахея расположена от VI шейного позвонка до V грудного позвонка, где она разделяется на 2 главных бронха (бифуркация трахеи).
Трахея имеет шейный и грудной отделы. Спереди шейного отдела расположена инфрагиоидная группа мышц шеи и перешеек щитовидной железы, который соответствует II – III полукольцам трахеи. Сзади трахеи проходит пищевод. Грудная часть трахеи расположена в верхнем средостении грудной полости.
Главные бронхи (правый и левый) образуются вследствие бифуркации трахеи и имеют такое же строение, как и трахея.
Правый главный бронх шире и короче от левого и по направлению является как бы продолжением трахеи. Поэтому в правый главный бронх чаще, чем в левый, попадают инородные тела Он состоит из 6 – 8 хрящевый полуколец.
Левый главный бронх длиннее и уже от правого главного бронха и отходит почти под прямым углом от трахеи. Он состоит из 9 – 12 хрящевых полуколец. Главные бронхи являются бронхами первого порядка и от них в паренхиме легких начинается бронхиальное дерево.
ЗАНЯТИЕ 6. Легкие. Бронхиальное и альвеолярное дерево. Малый (легочной) круг кровообращения.
Плевра. Топография легких и плевры. Плевральная полость. Средостение
Легкие – это парные паренхиматозные органы, которые расположены в грудной полости.
Легкие имеют основание – направлено вниз и верхушку – направлена вверх. У легких есть такие поверхности:
- диафрагмальная
- реберная
- медиальная (средостенная).
Поверхности легких отделены такими краями:
- передний край – отделяет реберную поверхность от медиастинальной, на переднем крае левого легкого имеется сердечная вырезка, снизу эту вырезку ограничивает язычок левого легкого;
- нижний край – отделяет реберную поверхность и медиастинальную от диафрагмальной.
На средостенной поверхности расположены ворота легких. У правого легкого ворота шире и короче, сверху вниз они образованы такими элементами, которые составляют корень легкого:
- главный бронх;
- легочная артерия (приносит в легкое венозную кровь);
- 2 легочные вены (выносят из легкого артериальную кровь).
Топография ворот левого легкого сверху вниз такая:
- легочная артерия (приносит в легкое венозную кровь);
- главный бронх;
- 2 легочные вены (выносят из легкого артериальную кровь).
Правое легкое имеет 3 доли – верхнюю среднюю и нижнюю, которые отделены друг от друга косой и горизонтальной щелью.
Левое легкое имее только косую щель и соответственно 2 доли – верхнюю и нижнюю.
Главные бронхи, зайдя в ворота легких, делятся на бронхи второго порядка, которые вентилируют долю и поэтому называются долевыми бронхами (в правом легком их 3, а в левом – 2). Долевые бронхи делятся на бронхи третьего порядка, которые вентилируют сегменты легких и поэтому называются сегментарными бронхами.
Сегменты – это участки легкого, которые отделены друг от друга соединительной тканью, имеют форму треугольника и вентилируются бронхами третьего порядка. В каждом легком имеется по 10 сегментов: в верхней доле правого легкого – 3 сегмента, в средней – 2, а в нижней – 5. В верхней и нижней доле левого легкого имеется по 5 сегментов.
Сегменты состоят из легочных долек. Сегментарный бронх делится на ветви примерно 9 – 10 порядков. Чем меньше калибр бронха, тем меньше у него хрящевой ткани и больше соединительной.
Бронх диаметром около 1 мм, еще содержащий хрящ в своих стенках, входит в дольку и называется дольковый бронх. Затем он делится на 18 – 20 концевых бронхиол, которые в своих стенках хрящей уже не содержат. Таким образом, деление главных бронхов до концевых бронхиол служат для проведения воздуха и составляют бронхиальное дерево.
Каждая концевая бронхиола делится дихотомически на дыхательные бронхиолы, которые на своих стенках имеют легочные альвеолы с альвеолярными ходами, заканчивающимися альвеолярными мешочками. Все эти структуры составляют дыхательную паренхиму легкого и называются альвеолярное дерево (легочной ацинус). Стенки альвеолярного дерева образованы эпителием и густо оплетены сосудами малого круга кровообращения.
Таким образом, ацинус – это структурно-функциональная единица легких, где осуществляется газообмен между воздухом внешней среды и кровью (венозная кровь насыщается кислородом и превращается в артериальную).
Малый (легочной) круг кровообращения начинается в правом желудочке сердца легочным стволом, который несет венозную кровь и делится на правую и левую легочные артерии, входящие затем в ворота легких. В легочных ацинусах на уровне альвеолярного дерева эта венозная кровь за счет диффузии газов обогащается кислородом – отдает при этом углекислый газ в выдыхаемый воздух, в результате чего кровь становится артериальной, постепенно собирается в легочные вены (по 2 вены выходит из ворот каждого легкого), и затем все 4 легочные вены впадают в левое предсердие. Весь этот процесс носит название внешнего дыхания. Таким образом, легкие выполняют функцию внешнего дыхания.
Плевра – это серозная оболочка, которая покрывает стенки грудной полости и легкие. В зависимости от этого плевра имеет париетальный и висцеральный листки, которые переходят один в другой в области ворот легких, образуя при этом легочную связку.
Париетальная плевра покрывает стенки грудной полости, срастаясь при этом с внутригрудной фасцией, и имеет следующие части:
- реберную;
- медиастинальную;
- диафрагмальную;
- купол плевры – расположен в области верхушки легких, где реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга.
Между висцеральной и париетальной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство – плевральная полость. В плевральной полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая устраняет трение листков плевры друг о друга при акте вдоха и выдоха. В плевральной полости давление отрицательное, поэтому при вдохе легкие свободно могут расправлятся (расширятся).
В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются углубления – плевральные синусы:
- реберно-диафрагмальный синус (по средней подмышечной линии его глубина достигает 9 см);
- диафрагмально-медиастинальный синус;
- реберно-медиастинальный синус.