1. Глубокий прикус. Глубокое резцовое перекрытие.
2. Аллергия на пластмассу.
3. Низкая или плоская коронковая часть протезируемого зуба.
4. Подвижность зубов III степени.
5. Патологическая стираемость зубов.
6. Неполноценность твердых тканей зуба.
Недостатки пластмассовой коронки
Пластмассы, применяемые для изготовления коронок, обладают рядом существенных недостатков: низкий коэффициент износостойкости, пористость, неустойчивый цвет, большой коэффициент термического расширения, способствуют скоплению микрофлоры в полости рта, содержат остаточный мономер, раздражают слизистую оболочку десны, у ряда больных может вызвать аллергическую реакцию.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовой коронки:
1. Клинический. Препарирование зуба под пластмассовую коронку. Снятие оттисков. Определение цвета пластмассы.
1. Лабораторный. Изготовление пластмассовой коронки.
2. Клинический. Припасовка пластмассовой коронки в полости рта.
2. Лабораторный. Шлифовка и полировка пластмассовой коронки.
3. Клинический. Фиксация коронки на цемент.
1 Клинический этап
Особенности препарирования твердых тканей зуба объясняются физическими свойствами пластмассы – хрупкостью, следовательно, недостаточной прочностью коронки. Поэтому стенки искусственной коронки должны быть достаточной толщины, чтобы противостоять жевательному давлению, для этого сошлифовывают твердые ткани зуба на большую величину, чем при изготовлении металлической или комбинированной коронки.
Известны два способа препарирования зуба под пластмассовую коронку – с уступом и без уступа. Выбор способа зависит от конкретной клинической картины, в частности от степени сохранности зуба. При сохранении пришеечной части зуба культю препарируют с уступом. Он делается для того, чтобы край пластмассовой коронки не погружался в десневой желобок, а интимно сливался с зубом. Препарирование начинают с сепарации апроксимальных поверхностей. Снимают равномерно со всех сторон ткани на толщину 0,5 – 0,8 мм и придают зубу форму слабо вертикального конуса (наклон не более 3-5 °). При более выраженном конусе появляется опасность ухудшения фиксации коронки, а при недостаточном наклоне получается коронка с тонкими стенками. Затем, с помощью алмазных цилиндрических или конусовидных головок снимают ткани зуба до шейки. С жевательной поверхности или режущего края снимают примерно до 1,0 – 1,5 мм ткани зуба, обязательно учитывая топографию полости зуба. Разобщение с антагонистами должно быть в пределах 1,0 – 1,5 мм (рис. 292).
Рис. 292. Слой твердых тканей препарируемой под пластмассовую коронку.
| Рис. 293. Пришеечный уступ под углом 900. |
В пришеечной части зуба формируется круговой уступ, шириной не менее 0,5 - 0,8 до 1,0 мм. Затем торцовым бором он опускается на 0,1 мм под десну, но не более. Уступ делается под углом 90 ° к оси зуба, форма его может быть и закругленная. Пластмассовые коронки, изготовленные на зуб с уступом, называются «жакетными». Если пришеечная область поражена кариесом, препарировать с уступом нельзя (рис. 293).
Оттиск желательно получить с помощью силиконовой массы, наиболее целесообразен двойной оттиск. Если зуб отпрепарирован с уступом, то до снятия оттиска желательно провести ретракцию десны с помощью ретракционной нити. Снимают вспомогательный оттиск с противоположной челюсти.
Цвет пластмассы определяется по расцветке.
При необходимости на препарированный зуб фиксируют провизорную коронку.
1 Лабораторный этап
Отливают две модели из гипса. Предпочтение отдают наиболее прочным сортам гипса – мраморному, супергипсу и другим. На одной модели техник из воска моделирует будущую пластмассовую коронку, придавая ей анатомическую форму восстанавливаемого зуба. Линия шейки на модели не гравируется, а срезается десневой край до наиболее глубокого его отпечатка в десневой бороздке (рис. 294).
Рис. 294. Подготовка гипсовой модели для изготовления пластмассовой коронки.
Следует помнить, что восстанавливать форму зуба лучше с некоторым увеличением, с расчетом на последующую отделку после полимеризации, но при этом обязательно восстановление плотного контакта с антагонистами и рядом стоящими зубами. Моделирование проводят белым или желтым воском. Не следует пользоваться воском синего, зеленого или другого оттенка, так как при его удалении из пресс-формы краситель может перейти в гипс, а в последующем в пластмассу и придать ей нежелательную окраску. Смоделировав восковую композицию коронки, вырезают ее из модели с 
| Рис. 295. Подготовка гипсовой модели для гипсовки в кювету. |
Пластмассовую коронку можно изготовить и двухцветной, если шейка или режущий край другого оттенка, чем вся поверхность зуба. Для этого гипсуют в кювету так, чтобы вся вестибулярная поверхность зуба оставалась открытой. Пластмассу замешивают двух цветов, соответственно цвету зуба, отмеченного по расцветке. Формируют основным цветом. После прессования с целлофаном (для изоляции гипса) чистым острием шпателя удаляют часть пластмассы в области шейки или режущего края коронки и на это место укладывают пластмассу другого цвета для оттенка. Ее количество должно быть незначительным, во избежание попадания на основную пластмассу.
Готовая пластмассовая коронка снимается с первой модели, обрабатывается и подгоняется уже на второй гипсовой модели. Готовая коронка после отделки и полирования до момента припасовки и фиксации в полости рта хранится в воде.
2 Клинический этап
Готовую коронку врач осматривает и проверяет качество ее изготовления. Внутренняя поверхность коронки должна точно соответствовать рельефу препарированного зуба. Если в процессе моделировки и изготовления коронки поверхность гипсовой культи была повреждена, то ее отпечаток на пластмассе будет искажен. При удалении лишней пластмассы следует соблюдать аккуратность и удалять лишь ту ее часть, которая нарушает форму отпечатка подготовленного зуба. Край коронки должен быть истончен и иметь плавные контуры, соответствующие рельефу десневого края. После дезинфекции коронку накладывают на опорный зуб. Если коронка не накладывается свободно на зуб, то причина этого может быть в неправильной обработке зуба, следовательно, требуется дополнительное сошлифовывание тех участков зуба, которые нарушают требуемую форму. Затем переходят к выявлению недостатков искусственной коронки. Подложив под коронку копировальную бумагу, пытаются надеть ее на опорный зуб, не прилагая при этом чрезмерных усилий. Отпечатки, получаемые внутри коронки, соответствуют участкам зуба, мешающим наложению. Чаще всего это лишняя пластмасса, заполнившая дефекты на поверхности гипсового зуба. Отпечатки по внутреннему краю коронки свидетельствуют об искусственном сужении шейки гипсового зуба после гравирования. Наличие отпечатков на наружных контактных поверхностях говорят о повреждении рядом стоящих гипсовых зубов, и коронка оказывается шире межзубных промежутков. Во всех участках, отмеченных отпечатками копировальной бумаги, пластмассу необходимо сошлифовать. Для этого используют металлические боры – шаровидные, фиссурные, обратноусеченные и другие. Точность прилегания коронки копировальной бумагой определяют до тех пор, пока не будет достигнуто полное наложение протеза, и край протеза погрузится в десневую бороздку. Затем поверяют окклюзионные контакты, скользящую окклюзию. Особое внимание обращают на восстановление межзубных пунктов (см. занятие № 1).
Проверку коронки в полсти рта завершают оценкой ее анатомической формы и при необходимости поводят ее коррекцию.
2 Лабораторный этап
Окончательная полировка пластмассовой коронки.
3 Клинический этап
Фиксация коронки на цемент. Обязательно учитывает цвет цемента.
4. Пластмассы, применяемые в стоматологии для изготовления коронок и облицовки несъемных зубных протезов (штамповано-паяных и цельнолитых). Одними из самых распространенных являются пластмассы “Синма – 74”, “Синма – М”, “Изозит” и др. Они представляют собой акриловую пластмассу горячего отверждения типа порошок – жидкость
Материалы типа “Синма – 74” представляют собой комплект порошок – жидкость, относятся к устаревшим маркам. Порошок - суспензионный «привитой» фторсодержащий сополимер, дающий флюоресцирующий эффект; жидкость – метилметакрилат, ингибированный гидрохиноном. Выпускаются десятицветный и одноцветные комплекты в соответствии с единой расцветкой АО «Стома». В комплект входят концентраты красителей (белый, желтый, коричневый, серый) для добавления к порошку основного цвета с целью получения желаемого оттенка для корректировки шейки зуба или режущего края.
Пластмасса Синма – М” является улучшенной модификацией “Синма – 74” и позволяет использовать более совершенные технологии изготовления металлопластмассовых несъемных протезов. Порошок – суспензионный «привитой» фторсодержащий сополимер. Жидкость представляет собой смесь акриловых мономеров и олигомеров. Благодаря наличию олигомера увеличено время жизнеспособности массы в пластичном состоянии (до 30 минут), что позволяет моделировать облицовку непосредственно на металлическом каркасе.
Пластмассу Синма – М”, как и Superpont (“Spofa Dental”, Чехия) и более совершенный аналог Isosit (Ivoclar, “Vivadent”, Лихтенштен) можно использовать для изготовления протезов методом моделирования облицовки непосредственно на металлическом каркасе с последующей полимеризацией пластмассы Синма – М в аппарате типа ПС – 1 или «Ivomat» под давлением 5 атм, температуре 120° С, в течение 10 минут. Также можно изготавливать мостовидные протезы более старым методом формирования пластмассы в кювету с последующей полимеризацией на водяной бане. В комплект “Синма – М” входят порошок – дентин 8 цветов, порошок – эмаль 2 цветов, жидкость, концентраты красителей и набор листов из целлофана. Материал обеспечивает более высокие эстетические свойства зубных протезов. При использовании “Синма – М” рекомендуется использовать специальные лаки – грунты (ЭДА-03, АО «Стома») для маскировки цвета металлического каркаса и создания более надежного соединения межу пластмассовой облицовкой и металлом каркаса.
“Изозит” – группа материалов, не являются метилметакрилатами, их основой является уретандиметакрелат, они в большей степени удовлетворяют современным требованиям в отношении эстетики, цветостойкости, устойчивости к истиранию. Изготовление металлопластмассовых протезов из “Изозита” осуществляется следующим образом. Изготавливается гипсовая разборная комбинированая модель. Моделируется восковая композиция коронки, создаются ретенционные пункты (для механической связи металла и пластмассы). Осуществляется это за установления бусин (перл) из беззольных пластмасс, которые посыпаются на участки протеза, где предполагается нанесение пластмассы и фиксируются при помощи специального клея (микро-адгезива). Подготовленную таким образом восковополимерную конструкцию заменяют на металлическую. Способ нанесения облицовочного материала “Изозит”: вначале наносится грунтовый слой и конструкция помещается в специальный аппарат на 5 – 7 минут при температуре 120о С и давлении 6 атм. Далее по всей поверхности грунтового слоя наносится дентинная, а у режущего края дополнительно прозрачная масса. Для получения различных оттенков пластмассы можно использовать имеющийся в наборе краситель изозит-интенсив. Перед окончательной полимеризацией всю поверхность покрывается тонким слоем активированного изозит-флюида, предотвращающего возникновение ингибированного слоя при полимеризации. Пластмассу полимеризуют в аппарате «Ивомат» на водяной бане в течении 7 минут, под давлением 6 атм. и при температуре 120о. Металлопластмассовые протезы из «Изозита» прочны и эстетичны. Их можно восстанавливать непосредственно в полости рта, используя в качестве пломбировочного материала Гелиозит или Гелиокор.
4. Рекомендуемая литература.
1. Дополнительная:
1. Лекционный материал.
2. Основная:
Скорикова Л.А. Пропедевтика стоматологических заболеваний (учебно-методическое пособие). Краснодар. 2001г.
Занятие №13.
Тема: Препарирование зуба под литую цельнометаллическую коронку. Клинико-лабораторные этапы изготовления.
1. Научно-методическое обоснование темы:
Стоматологические ортопедические конструкции должны отвечать современным требованиям не только по эстетическим показаниям, но и по технологии изготовления. Современным технологиям изготовления соответствует литая цельнометаллическая коронка.
2. Цель деятельности студентов на занятии:
Изучить следующие вопросы:
1. Показания к восстановлению дефектов коронковой части зуба литой цельнометаллической коронкой.
2. Методика препарирования твердых тканей зуба под литую цельнометаллическую коронку.
3. Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнометаллической коронки.
3.Вопросы, изученные ранее и необходимые для изучения данной темы:
1. Классификация искусственных коронок.
2.Показания к изготовлению штампованной коронки.
3. Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованной коронки.
Содержание занятия
1. Показания к применению литых цельнометаллических коронок.
1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения.
2. Аномалии формы, положения зубов в зубном ряду.
3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов.
4. При патологической стираемости твердых тканей зубов.
5. Как опорный элемент мостовидного протеза.
6. В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта.
Преимущества цельнолитых коронок по сравнению со штампованными.
Физиологична, так как лежит на уступе, прочна, точно прилегают к зубам в области шеек, менее травмируют ткани десны, не создают ретенционных пунктов для задержки пищи, лучше восстанавливают анатомическую форму зубов, Окклюзионные контакты, меньше или почти не истираются.
Недостатки цельнолитых коронок.
Сошлифовывается большое количество твердых тканей зуба, трудоемка в изготовлении.
2. Клинико-лабораторные этапы изготовления литых цельнометаллических коронок.
1. Клинический. Препарирование зубов, снятие оттисков.
1. Лабораторный. Получение разборных гипсовых моделей челюстей. Изготовление восковых базисов с прикусными валиками (при необходимости).
2. Клинический. Определение центрального соотношения челюстей.
2. Лабораторный. Изготовление литой цельнометаллической коронки.
3. Клинический. Проверка качества изготовленной коронки (припасовка) в полости рта.
3. Лабораторный. Шлифовка и полировка искусственной коронки.
4. Клинический. Фиксация коронки на цемент.
1 Клинический этап.
Литая коронка должна иметь толщину 0,3 – 0,5 мм. По сравнению со штампованной коронкой для цельнолитых по окклюзионной поверхности сошлифовывают несколько больше твердых тканей зуба. Препарирование производят экономно и осторожно с учетом зон безопасности. Вначале производится сепарация металлическим алмазным диском или пламевидной или игольчатой формы алмазными головками.
Препарирование окклюзионной поверхности производят прерывисто, используя абразивы различных фасонов и размеров с равномерной зернистостью (круглые большого диаметра, удлиненные фиссурные, конусовидные и торпедовидные алмазные головки) (рис. 306).
а б в
Рис. 306. Подготовка зуба под цельнолитую коронку.
а – уступ по всему периметру шейки зуба; б – уступ с вестибулярной стороны;
в – подготовка зуба без уступа.
Вестибулярную поверхность зуба начинают препарировать с создания двух – трех вертикальных желобков алмазным диском малого диаметра со специальным ограничителем углубления в твердые ткани зуба. Желобки создают на вестибулярной поверхности, начиная от шейки зуба и заканчивая их в области бугров с оральной стороны. В конце препарирования коронке зуба придается форма равномерно усеченного конуса по направлению к режущему края (жевательной поверхности) под углом не более 5 - 7° с широким основанием в пришеечной области. Увеличение угла конвергенции ухудшает фиксацию коронки. С жевательной поверхности снимают равномерно от 0,5 до 1,5 – 2,0 мм. Препарирование зуба поводят как с созданием уступа, так и без него. В пришеечной области, на передних зубах и первых премолярах на уровне десны создается уступ шириной 0,3 – 0,5 мм при помощи обратноконусовидной головки с алмазным покрытием. Не обязательно создавать уступ на вторых премолярах, на зубах с обнаженной или узкой шейкой, а также на контактных и оральных поверхностях зуба. Уровень уступа – суб- или супралингвальный – определяется в зависимости от клинических условий.
Перед снятием оттиска необходимо провести ретракцию десны при помощи ретракционной нити пропитанной раствором с сосудосуживающими и дубящими свойствами. Нить укладывается в десневой желобок на 5 – 10 минут (рис. 307).
Рис. 307. Ретракционная нить для внесения в гингивальный карман.
Снимают двухслойный оттиск, он позволяет получить точный отпечаток препарированных зубов и поддесневой части корня до дна десневого желобка. Предварительный оттиск (первый слой) снимают с помощью стандартной ложки с применением базисных масс (Сиэласт 0,5, Протесил, Экзофлекс, Оптосил, Контраст и др.). Окончательный, коррегирующий оттиск снимают с помощью более жидких корригирующих масс, находящихся в этих же комплектах. С противоположной челюсти снимается вспомогательный оттиск.
| Рис. 308. Разборная комбинированная модель. |
1 Лабораторный этап.
Изготовление комбинированных разборных моделей с опорными зубами из высокопрочных сортов гипса. Изготовление восковых базисов с прикусными валиками (при необходимости) (рис. 308).
2 Клинический этап.
Определение центрального соотношения челюстей.
2 Лабораторный этап.
Модель препарированного зуба покрывается слоем целлулоидного лака и приступают к моделированию. Постепенно наслаивают воск до придания точной анатомической формы, затем устанавливают литникообразующий штифт. За вертикально стоящий штифт восковую заготовку снимают с модели, охлаждают, обезжиривают и гипсуют в огнеупорную массу. При этой методике получается толстостенная коронка. Для получения тонкостенной коронки (0,35 – 0,4 мм) моделирование поводят в два этапа. Предварительно моделирование осуществляют синим или черным моделировочным воском путем наслоения для воссоздания анатомической формы зуба. Создают экватор, контуры бугров или линию режущего края. Объем культи должен остаться меньше объема естественного зуба на толщину металла. Окончательное моделирование поводят путем отжатия по воссозданным контурам размягченной пластинки бюгельного моделировочного воска толщиной 0,4 – 0,35 мм или стандартных восковых заготовок. Тонкостенную коронку можно получить, отливая ее на огнеупорной модели.
Отлитые коронки припасовывают на рабочей модели и передают в клинику.
3 Клинический этап.
Коронку осматривают вне полости рта на наличие ее целостности (отсутствие пор, трещин, наплывов, пятен и др.). Коронку дезинфицируют и накладывают на опорный зуб. Если в процессе припасовки коронки встречаются препятствия, то участки мешающие ее продвижению, выявляют с помощью эластичных или цинкоксидэвгенольных масс. Массу вводят внутрь коронки, и помещают ее на культю, там, где имеется препятствие – слоя массы не будет. Участки, мешающие свободному продвижению коронки по культе зуба, снимают с помощью алмазных головок и боров. Тщательно поверяют отношение края литой коронки к десне и точность прилегания к уступу. Край коронки должен быть в одной плоскости с твердыми тканями зуба. Коронка не должна перекрывать уступ, иначе возможна травма краевого пародонта. Если край коронки на каком-либо участке не доходит до уступа, а на модели зуба точно совпадает с ним, то ошибка, возможно, была допущена при получении оттиска или отливки модели. В таком случае необходимо получить оттиск и отлить новую модель. Затем оценивают уровень окклюзионной поверхности по отношению к зубам-антагонистам, плотность контакта с соседними зубами, точность восстановления анатомической формы. Когда имеется повышение прикуса, супраконтакты выявляются копировальной бумагой или окклюзиограммой и устраняются сошлифовыванием карборундовой головкой или камнем. Равномерный контакт литой коронки с зубами-антагонистами выверяют в положении центральной, передней и боковой окклюзии. Литые коронки, не плотно охватывающие зуб, не имеющие контакта с соседними зубами или антагонистами, подлежат переделке (рис. 309).
Рис. 309. Пластинки для проведения окклюзиограммы.
3 Лабораторный этап.
Шлифовка и полировка литой коронки при помощи специальных щеток, кругов и специальных полировочных паст.
4 Клинический этап.
Фиксация литой цельнометаллической коронки на цемент.
4. Рекомендуемая литература.
1. Дополнительная:
1. Лекционный материал.
2. Основная:
Скорикова Л.А. Пропедевтика стоматологических заболеваний (учебно-методическое пособие). Краснодар. 2001г.
Занятие №14.
Тема: Препарирование зуба под литую коронку с облицовкой (металлопластмассовую, металлокерамическую). Виды уступов, их формы, расположение, методика создания. Требования к правильно отпрепарированному зубу при изготовлении комбинированной коронки.
1. Научно-методическое обоснование темы:
Наиболее совершенными современными конструкциями являются комбинированные коронки, состоящие из литого каркаса и облицовочного слоя из фарфора, пластмассы или самоотверждаемого композитного материала.
2. Цель деятельности студентов на занятии:
Изучить следующие вопросы:
1. Показания и противопоказания к изготовлению литых коронок с облицовкой (металлопластмассовой, металлокерамической).
2. Преимущества и недостатки металлопластмассовой и металлокерамической цельнолитой коронки.
3. Особенности препарирования твердых тканей зуба под литую коронку с облицовкой.
3.Вопросы, изученные ранее и необходимые для изучения данной темы:
1. Классификация искусственных коронок.
2. Показания к изготовлению цельнолитой коронки.
3. Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитой коронки.
1. Показания к изготовлению металлокерамических коронок.
1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения (флюороз, клиновидные дефекты, травма и др.).
2. Аномалии формы, размера, положения зубов в зубном ряду.
3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов, вкладок.
4. Наличие искусственных коронок из металла, пластмассы, не отвечающих эстетическим требованиям.
5. При патологической стираемости твердых тканей зубов.
6. В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта.
7. Как опорный элемент мостовидного протеза при включенных дефектах в передних и переднебоковых отделах.
8. При явлениях аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.
Противопоказания к изготовлению металлокерамических коронок.
Абсолютные:
1. протезирование зубов с живой пульпой у детей и подростков;
2. низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на толщину коронки без вскрытия полости зуба;
3. большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более 3 –4 зубов);
4. заболевания пародонта в тяжелой степени.
Относительные:
1. резцы нижней челюсти с живой пульпой и невысокой и узкой клинической коронкой;
2. аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием, глубокий прикус;
3. парафункция жевательных мышц.
Для изготовления металлокерамической коронки проводится значительное препарирование твердых тканей. Минимальная глубина препарирования для режущего края центральных резцов верхней челюсти 1 – 1,2 мм, для боковых резцов 0,8 – 1 мм, для окклюзионной поверхности клыков и премоляров обеих челюстей 1,2 – 1,4 мм, для моляров 1,3 – 1,5 мм. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчета толщины металлического каркаса 0,3 – 0,4 мм и слоя облицовки – 0,8 мм.
Подготовку зуба начинают с сепарации контактных поверхностей. Для этого используют сепарационные диски с односторонним покрытием алмазной крошкой или тонкими фиссурными борами для наконечника от турбинной установки (рис. 310). Сепарационный диск располагают чуть отступя от контактной поверхности на 1 – 1,5 мм, и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 5 - 7°. Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон (3 -5°) и подвергают обработке всю контактную поверхность, пока в пришеечной области на уровне десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3 – 0,5 мм. При подготовке контактных поверхностей на турбинной бормашине используют тонкие цилиндрические алмазные головки, диаметр которых должен быть меньше ширины уступа. Зубу придается слабоконусовидная форма.
а б
Рис. 310. Формирование уступа сепарационным диском.
а – сепарация контактной поверхности; б – подготовка пришеечной части зуба
Приступая к подготовке вестибулярной и оральной поверхности, полезно предварительно нанести маркировочные борозды. Глубина борозд должна соответствовать слою твердых тканей зуба, которые планируется сошлифовать. На алмазные колесовидные головки ставят ограничители глубины препарирования и наносят маркировочные борозды глубиной от 1 до 2 мм. Борозды наносят вдоль клинической коронки зуба, а пришеечной части одна борозда проводится параллельно десневому краю почти на одном уровне с ним (рис. 311). Небольшой запас твердых тканей оставляют для последующей окончательной отделки уступа. С вестибулярной поверхности борозда идет по всей поверхности коронки, с оральной стороны борозды делают лишь у режущего края, захватывая две трети небной поверхности. Карборундовыми или алмазными кругами твердые ткани сошлифовывают с губной и оральной поверхностей до дна ориентировочных борозд. В пришеечной части ткани снимают до маркировочной борозды уступа. При подготовке оральной поверхности передних зубов необходимо стремиться сохранить их анатомическую форму, стараться не сгладить контур зубного бугорка.
а б в
Рис. 311. Маркировочные борозды:
а – в области шейки зуба; б – на губной поверхности и режущем крае;
в – на губной и язычной поверхности (вид сверху).
Затем обрабатывают режущий край, сошлифовывание поводят карборундовыми или алмазными дисками, сепарационными дисками. Жевательную поверхность удобнее обрабатывать специальными бочкообразными или колесовидными алмазными головками, сохраняя присущую ей индивидуальную анатомическую форму. Вершины жевательных бугров должны быть закруглены (рис. 312).
а б в г д
Рис. 312. Последовательность препарирования зуба
под металлокерамическую коронку:
а – сепарация проксимальных поверхностей; б – укорочение коронковой части;
в – препарирование вестибулярной и оральной поверхности; г – доведение пришеечного уступа до заданного уровня; д – зуб после препарирования.
Прежде чем формировать уступ, необходимо определить его форму. Уступ – это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, которая предназначена для равномерного распределения нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Уступ, как правило, должен быть равномерным по ширине. Форма уступа может быть прямой (90 °), прямой со скошенным краем (со скосом в 45 °), с выемкой (желобообразной), с вершиной, закругленной, в отдельных случаях создают символ уступа (для этой цели на уровне края десны делают углубление в виде бороздки 0,2 – 0,3 мм). Уступ может быть создан вокруг всей коронки естественного зуба либо лишь на отдельных его поверхностях. Для получения уступа равномерной ширины, расположенного под прямым углом к длинной оси зуба, пользуются алмазными головками цилиндрической формы или фиссурными борами (рис. 313).
Рис. 313. Виды пришеечных уступов при изготовлении металлокерамических коронок.
а - под углом 1350, б- под углом 900, в - под углом 900 со скосом 450, г - желообразный уступ, д - символ уступа,
Ширина зависит от возраста больного, размера и формы зуба, толщины его стенок, степени обнажения зубов при разговоре, улыбке. На здоровых недепульпированных зубах уступ делается вокруг коронки одинаковой ширины в пределах 1 мм. У пациентов пожилого возраста, имеющих крупные коронки с толстыми стенками – уступ с вестибулярной поверхности шириной до 1,2 – 1,5 мм, на контактных до 1 мм, а с оральной, если нет условий для его формирования, его не делают. Также уступ неодинаковой ширины следует формировать при аномалиях положения зубов. Если зуб выступает из зубной дуги в губную сторону или имеется клиновидный дефект, то уступ делают лишь с этой стороны. На резцах нижней челюсти его обычно не делают.
Оставшиеся в пришеечной части зуба твердые ткани сошлифовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Торцовую часть головки прижимают к уступу и постепенно стачивают ткани зуба так, чтобы уступ имел вид ровной площадки, находящейся чуть ниже десневого края (на 0,5 мм). Диаметр торцовой части бора должен соответствовать ширине уступа. Культя зуба приобретает слабо коническую форму с углом расхождения боковых стенок 5 - 7° для передних зубов и 7 – 12 – для многокорневых°. Формирование уступа заканчивается стачиванием нависающих над десной острых краев пламевидной алмазной головкой (рис. 314). При подготовке зуба без уступа край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится «на нет» за счет керамического покрытия на участке погружения.
Рис. 314. Виды уступов.
а- циркулярный уступ, б-уступ на губной и оральной поверхности зуба, в-уступ, суженный с проксимальных сторон.
Перед снятием оттиска необходимо провести механическое или химическое расширение десневого желобка. Для более точного отображения протезного ложа лучше получить двойной оттиск. С противоположной челюсти снимаем вспомогательный оттиск.
Определение цвета облицовки по расцветке.
Отпрепарированый зуб покрывается временной коронкой.
Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических коронок:
1. Клинический. Препарирование зубов. Снятие оттисков. Определение цвета облицовки по расцветке.
1. Лабораторный. Отливка разборной комбинированной модели. Изготовление литого металлического колпачка (каркаса).
2. Клинический. Припасовка литого металлического каркаса в полости рта
2. Лабораторный. Нанесение и обжиг фарфоровой массы.
3. Клинический. Припасовка металлокерамической коронки.
3. Лабораторный. Глазурирование керамического покрытия.
4. Клинический. Фиксация металлокерамической коронки.
1 Клинический этап: Препарирование зубов, снятие оттисков, определение цвета.
1 Лабораторный этап.
Оттиски используют для изготовления комбинированных моделей с опорными зубами из высокопрочного гипса. В лунку отпрепарированного зуба устанавливают специальный конус – хвостовик, который фиксируют к модели. На конце хвостовика фиксируют восковой шарик.. На вибрационном столике твердыми сортами гипса (супергипсом, мраморным гипсом) заливают отпечаток зуба и часть альвеолярного отростка выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается жиром и обычным гипсом окончательно отливается модель. После затвердения гипса слепок удаляют, с помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель до появления в цокольной части восковых шариков, которые удаляют. Модель распиливают лобзиком между опорными зубами на всю толщину высокопрочного гипса, и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком. Модель опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой части до уступа или шейки, придерживаясь ее периметра. Штампик обрабатывается по периметру шейки. Ровным слоем наносится первый слой лака на культю, уступ и часть штампика ниже уступа (2 –3 мм), при нанесении второго слоя лака покрывают только культю зуба на ½ ее высоты, не доводя до шейки. Далее на культю изготавливают полимерные колпачки из специального лавсана в виде пластин толщиной 0,1 и 0,6 мм. Обе пластинки равномерно разогревают над газовой горелкой и штампиком зуба выдавливают в специальную силиконовую массу «Керамопласт» (рис. 315). При этом тонкая пластинка обращена к штампику зуба. После охлаждения колпачки извлекают из «Керамопласта», излишки срезают на 0,5 –1 мм выше уступа. Внутренний колпачок еще подрезают на 2 мм выше уступа, он будет компенсировать усадку сплава. Моделировочным воском типа «Лавакс» колпачок уточняется в области уступа.
Рис. 315. Изготовление колпачка.
а - двуслойный пластмассовый колпачок, б - наружный колпачок укорочен и восстановлен в области уступа моделировочным воском,,в - моделировка восковой репродукции колпачка после нанесения компенсационного лака, г - вдавливание культи в пластмассовые диски.
Моделируют колпачок из воска «Модевакс», причем толщина восковой репродукции не менее 0,4 – 0,5 мм, смоделированная коронка должна не доходить до антагонистов на 2 мм. Поверхность восковой репродукции должна быть гладкой, не иметь острых граней, плоских углов. Для улучшения теплоотдачи, при остывании протеза после обжига, с оральной стороны моделируется «гирлянда» высотой 2 – 3 мм. На восковой з