Активный диффузный миокардит.
Инсулино-зависимый сахарный диабет.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.
Инфицирование вирусами HDV и HCV.
Атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Ограниченная поддержка семьи.
В предоперационном периоде пациенту, нуждающемуся в пересадке сердца, рекомендуется пройти полное обследование, которое позволит обеспечить в будущем эффективность операции по трансплантации. Программа обследования реципиента включает:
рентгенографию грудной клетки;
стресс-тест;
ЭХО;
Хольтер-монитор на 24 часа;
измерение давления в лёгочной артерии (Сван - Ганз);
развёрнутый общий и химический анализы крови;
анализ крови на функцию щитовидной железы, печени и почек;
анализ артериальной крови на газы;
спирометрию;
серологию;
липидный профиль;
анализ крови на аллели (HLA);
анализ крови на свёртываемость;
анализ на группу крови;
анализ крови на антитела Эпштейн-Бара вируса, токсоплазмоза, цитомегаловируса;
обследование стоматологом.
Анестезия при трансплантации сердца.
Сразу после поступления больного в операционную начинают подачу 100% кислорода через стерильную маску наркозно-дыхательного аппарата, налаживают контроль ЭКГ и неинвазивное измерение артериального давления. При выраженной одышке все подготовительные мероприятия и индукцию анестезии проводят в положении пациента с приподнятым головным концом. Под местной анестезией катетеризируют одну из периферических вен. Если больной спокоен, гемодинамика стабильна, то под местной анестезией пункционно или с помощью артериотомии (что менее желательно в связи с повышением риска инфицирования) можно катетеризовать лучевую артерию, а затем приступать к индукции.
|
|
Целью начального этапа анестезиологического пособия у реципиентов с крайне низким сердечным выбросом является достижение достаточной по клиническим признакам глубины общей анестезии без депрессии кровообращения. Для этого следует избегать анестетиков с кардиодепрессивными и выраженными вазодилатирующими свойствами. Кроме того, необходимо учитывать, что замедленный кровоток при существенно редуцированном минутном объеме сердца обусловливает отсроченное наступление клинического эффекта анестезиологических средств.
У реципиентов особенно опасны даже малейшие гипоксемия и гиперкапния, поэтому индукцию следует проводить на фоне ингаляции 100% кислорода, используя при необходимости вспомогательную масочную вентиляцию легких.
Можно рекомендовать следующую схему вводной анестезии: дробное введение фентанила по 200--300 мкг и пипекурония по 4 мг до достижения общей дозы первого из них 20--25 мкг/кг и второго -- 0,12--0,15 мг/кг, после чего для усиления гипнотического эффекта введение кетамина в дозе 0,5 мг/кг.
Дробное введение препаратов на фоне ингаляции 100% кислорода позволяет удлинить период индукции и обеспечивает «плавное» наступление эффекта. При этом отмечается лишь умеренное снижение артериального давления: систолического на 9,6%, диастолического на 5,3%, среднего на 5,5% по сравнению с исходными данными (р<0,05). Частота сердечных сокращений не изменяется, а ЦВД проявляет тенденцию к увеличению на 1--2 мм рт. ст. После интубации трахеи показатели артериального давления возвращаются к исходному уровню, а частота сердечных сокращений и ЦВД остаются прежними.
|
|
После интубации трахеи стерильной термопластической трубкой и начала ИВЛ катетеризируют центральную вену, устанавливают желудочный зонд, мочевой катетер и термодатчики, проводя все манипуляции в строго асептичных условиях.
Следует помнить, что в любой момент предперфузионного периода, особенно во время хирургических манипуляций на сердце и магистральных сосудах, могут возникнуть резкое угнетение кровообращения или даже фибрилляция желудочков сердца, требующие экстренного начала ИК. В связи с этим целесообразно несколько раньше, чем при обычных кардиохирургических вмешательствах, ввести расчетную дозу гепарина и определить величину АВСК, т.е. заранее подготовиться к началу ИК.
Внезапная остановка сердца на начальных этапах анестезии -- крайне редкое осложнение, не являющееся противопоказанием к продолжению операции. В такой ситуации следует проводить комплекс реанимационных мероприятий, в том числе массаж сердца (закрытый, затем открытый), экстренно подключать АИК и осуществлять основной этап операции. J Ozinsky, J van Heerden (1984) описали случай некупирующейся фибрилляции желудочков сердца, возникшей у реципиента во время индукции. Эффективный закрытый массаж сердца позволил канюлировать бедренные артерию и вену и начать вспомогательное кровообращение с окситенацией. Затем была осуществлена с стернотомия, начато полное ИК по схеме полые вены-аорта и произведена успешная трансплантация сердца.
|
|
После завершения операции реципиента транспортируют в отделение реанимации, обязательно проводя ИВЛ 100% кислородом.
Техника операции.
При трансплантации сердца поражённой его частью обычно являются только нижние перекачивающие камеры - толстостенные мышечные желудочки. Поэтому пересаживаются только эти органы с их основными клапанами. Это позволяет также уменьшить количество кровеносных сосудов, которые необходимо соединить.
Пересаженные сердечные желудочки и клапаны пришиваются к верхним сердечным камерам пациента — предсердию.
Коронарные артерии, обеспечивающие кровью мышцы желудочков, «запечатываются». На этот период циркуляция и обогащение крови реципиента кислородом осуществляются при помощи искусственной вентиляции лёгких.
После установки на место, разогрева и восстановления кровоснабжения новое сердце, как правило, сразу начинает биться. Иногда может понадобиться небольшой электронный метроном, который заменяет едва заметные электрические импульсы собственного таймера сердца, а также помощь стимулирующих медикаментов.
Через несколько часов пациент проснётся. При помощи электрокардиографа отслеживаются признаки отторжения, которые наиболее часто проявляются в течение 1–3 дней после операции. Показатели успеха растут из года в год. 9 из 10 пациентов, которые переживут первый год после операции, вернутся к почти полноценному образу жизни.
При пересадке сердца хирург сначала делает надрез на груди реципиента и отсекает или перекрывает зажимами кровеносные сосуды. Донорское сердце готовится к пересадке, пока сердце реципиента остаётся на месте. После того как снабжение кровью передаётся на аппарат искусственного сердца и вентиляции лёгких, сердце пациента извлекается, причём важные вены лоскутов предсердия, пришитые к донорскому предсердию, остаются на месте. Аорта пациента подсоединяется к новому сердцу, после чего пришиваются все остальные сосуды и органы.