Гемолитическая болезнь новорождённых
Гемолитическая болезнь новорождённого (ГБН ) - заболевание, в основе которого лежит разрушение (гемолиз) эритроцитов вследствие иммунологического конфликта крови матери и плода.
ГБН остается одной из наиболее частых причин желтухи и анемии у новорожденных. Частота заболевания - 3-6%. Летальность составляет 2,5%.
Этиология.
Заболевание развивается при резус-несовместимости крови матери и плода или несовместимости по группам крови системы АВО, реже - по другим редким антигенным системам - Келл, Даффи, Кид, S, М и др.
- Резус -конфликт возникает при беременности резус- отрицательной женщины резус- положительным плодом.
- АВО иммуноконфликт наблюдается при О(I) группе крови у матери и А(II) или В (III) у плода.
Для рождения больного ребёнка необходима предшествующая сенсибилизация матери. Резус-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована переливаниями крови (метод и время значения не имеют), предыдущими беременностями, в том числе при их прерывании.
При развитии ГБН по системе АВО предыдущие беременности не имеют значения, так как сенсибилизация женщины развивается ещё до беременности, например при вакцинации. Несоответствие крови плода и матери не всегда приводит к развитию заболевания. При нормально протекающей беременности плацента выполняет барьерную функцию и непроницаема для антител. Нарушение целостности плацентарного барьера при гестозах беременности и заболеваниях матери уже при первой беременности может привести к рождению ребёнка с ГБН.
Патогенез.
Резус-фактор, антиген А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывают образование антител. Антитела проникают через плацентарный барьер и фиксируются на эритроцитах ребёнка. Разрушение эритроцитов приводит к развитию гипербилирубинемии и анемии. Образовавшийся вследствие распада эритроцитов непрямой (свободный) билирубин (НБ) в обычных условиях превращается в печени в прямой (связанный) билирубин и выделяется в кишечник. Если скорость разрушения эритроцитов превышает способность печени обезвреживать токсичный НБ, он накапливается в кровеносном русле и приводит к развитию желтухи. НБ является нейротоксичным ядом и, достигая критического уровня (свыше 310—340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у недоношенных), проходит через гематоэнцефалический барьер и повреждает базальные ядра и кору головного мозга, что приводит к развитию билирубиновой энцефалогии (ядерной желтухи). Кроме того, он вызывает повреждение других органов: печени, сердца, лёгких.
Клиническая картина.
Различают 3 формы заболевания: отёчную (2%), желтушную (88%), анемическую (10%).
Отёчная форма является наиболее тяжёлой, чаще всего ведущей к внутриутробной гибели плода, или же дети рождаются недоношенными, с большими отёками. Дети маложизнеспособны, как правило, умирают в первые часы после рождения. Отмечаются выраженные отёки всех тканей, лицо из-за отёчности имеет лунообразный вид, отёчность выражена на туловище и конечностях. В серозных полостях выявляют скопление транссудата (асцит, свободная жидкость в плевральной полости, анасарка). Кожа и слизистые оболочки таких детей очень бледные, со слегка желтушным восковидным или цианотичным оттенком. Печень и селезёнка резко увеличены, плотные. Быстро присоединяются признаки сердечно-легочной недостаточности.
В анализе крови - значительное снижение гемоглобина (до 30-60 г/л) и эритроцитов. Плацента обычно увеличена, отёчна.
Желтушная форма встречается наиболее часто. Основными её симптомами являются ранняя желтуха, анемия, увеличение печени и селезёнки, в тяжёлых случаях -геморрагический синдром и поражение ЦНС.
Желтуха появляется сразу после рождения или к концу первых суток, интенсивно прогрессирует. Она достигает максимума на 2-3 день жизни. Нарастание содержания билирубина приводит к развитию симптомов билирубиновой интоксикации: вялости, сонливости, угнетению физиологических рефлексов, снижению тонуса мышц. На 3-4 сутки после рождения уровень билирубина может достигнуть критических цифр. Появляются симптомы ядерной желтухи: ригидность затылочных мышц, тонические судороги, напряжение большого родничка, пронзительный крик, симптом «заходящего солнца». Иногда развиваются лихорадка центрального происхождения, расстройства дыхания и нарушения сердечной деятельности. Размеры печени и селезёнки увеличены. Моча ребёнка окрашивается в интенсивный тёмный цвет, окраска стула не изменяется.
Иногда к концу 1-ой недели жизни у детей может нарушиться выделение желчи в кишечник - развивается холестаз ( синдром сгущения желчи). Кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание прямого билирубина.
Анемическая форма протекает относительно легко. Клинически проявляется сразу после рождения или в течение 1-3-й недель жизни. Отмечаются бледность кожных покровов, иногда с лёгкой иктеричностью, небольшое увеличение печени, реже селезёнки. Дети вялые, плохо сосут грудь.
В крови выявляется снижение гемоглобина (60—100 г/л) и эритроцитов (2,5—3,5 х 10 г/л), ретикулоцитоз. Уровень билирубина повышен незначительно.
Дифференциальная диагностика
| Физиологическая желтуха | Желтуха при ГБН |
| Развиваетсяв результате повышенного распада эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин и незрелости печени. | Результат повышенного гемолиза эритроцитов в следствии несовместимости крови плода и матери. |
| Желтуха появляется на 2-3 день после рождения и проходит к 10 дню. | Желтуха отмечается уже при рождении, у большинства в первые сутки жизни. |
| Интенсивность желтухи незначительная, от легкой субиктеричности до более или менее яркой. | Наблюдается желтушное прокрашивание склер и слизистых оболочек. Желтуха интенсивно прогрессирует, достигает максимума на 2-3 день жизни. По мере повышения уровня непрямого билирубина появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи. |
| Состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет. | Характерными симптомами являются: вялость, адинамия, снижение сосания, угасание физиологических рефлексов. |
| Увеличение печени и селезенки нет. | Характерно увеличение печени и селезёнки. |
| Кал и моча обычной окраски. | Моча ребёнка окрашивается в интенсивный тёмный цвет, окраска стула не изменяется. |
| Анемии нет. | Анемия. |
Диагностика ГБН делится на пренатальную и постнатальную.
К пренаталъной диагностике относится:
1) сбор акушерского анамнеза;
2) проведение амниоцентеза;
3) определение в динамике титра противорезусных и групповых антител в крови беременной женщины (обнаружение повышенного титра антител до 3-го месяца беременности свидетельствует о предшествующей сенсибилизации женщины, после 4-го месяца - об иммунизации при настоящей беременности).
4) гелевый тест;
5) УЗИ плода и плаценты - плацента утолщена, гепатоспленомегалия, асцит, поза Будды;
6) кардиотокография (КТГ) - гипоксия плода.
Постнаталъная диагностика включает:
1) выделение новорожденных группы риска развития ГБН;
2) клинические проявления: желтуха и бледность кожных покровов, отеки, неврологическая симптоматика, гепатолиенальный синдром и т.д.;
3) лабораторную диагностику:
а) определение группы крови и резус- фактора у новорожденных, родившихся от матерей с 0(I) группой и Rh-отрицательной принадлежностью крови;
б) определение уровня билирубина в пуповинной крови при рождении (более 51—61 мкмоль/л);
в) динамика уровня билирубина по его фракциям (шкалы Полячека или Кингстоуна);
г) определение почасового прироста билирубина (более 5-6 мкмоль/л):
д) общий анализ крови: Нb, Еr, Тr - снижены, увеличины ретикулоциты (более 7%), нормобласты (более 50%), умеренный лейкоцитоз;
е) иммунологическая реакция Кумбса, которая позволяет определить эритроциты новорождённого, связанные с антителами. Реакция положительная на 1-2-е сутки.
Лечение ГБН должно быть комплексным, направленным на выведение антител и
билирубина из крови и тканей больного ребёнка, ликвидацию анемии, нормализацию
метаболизма и улучшение функционального состояния жизненно важных органов и систем.
Различают лечение консервативное и оперативное.
К основным методам консервативного лечения относятся:
- инфузионная терапия (проводится с целью дезинтоксикации, улучшения процессов конъюгации и выведения билирубина);
- препараты, снижающие темпы гемолиза за счёт стабилизации мембран эритроцитов
(альфа-токоферол, АТФ, глюкоза);
- препараты, ускоряющие метаболизм и выведение билирубина (фенобарбитал);
- антигеморрагические препараты (дицинон, этамзилат, адроксон);
- препараты, уменьшающие возможность обратного всасывания билирубина из кишечника
(карболен, агар-агар, холестирамин);
- фототерапия, основанная на фотохимическом окислении билирубина в поверхностных
слоях кожи с образованием нетоксичных продуктов;
- витаминотерапия (В], В2,С);
- для лечения холестаза дают внутрь желчегонные средства (сульфат магния, аллохол);
- очистительные клизмы в первые часы жизни для удаления билирубина из кишечника, который в высоких концентрациях содержится в меконии.
К оперативному лечению относятся заменное переливание крови (ЗПК),
плазмоферез и гемосорбция. ЗПК проводится при тяжёлых формах заболевания.
Операция ЗПК проводится в 2- или 3-кратном объеме циркулирующей крови, который у новорожденных равен 85-90 мл и рассчитывается по формуле: 85-90 х 2(3) х массу тела или из расчета 180 мл/кг, 240 мл/кг для доношенных новорожденных и 150-170 мл/кг для недоношенных детей.
Для операции используют «свежую» Er-массу сроком заготовки не более 3 суток.
Компоненты переливаемой крови зависят от вида конфликта:
1) при Rh-несовместимости - резус- отрицательная Er-масса и плазма, одногруппная с кровью ребенка;
2) при AB0-несовместимости - Ег-масса 0(1) группы (отмытые эритроциты), резус-принадлежности ребенка и AB(IV) плазма в соотношении 2:1. В случае отсутствия AB(IV) – группы плазмы, можно использовать плазму групповой принадлежности ребенка;
3) при двойном конфликте - переливается Ег-масса 0(1) группы (отмытые эритроциты), резус- отрицательная и АВ(IV)- резус-отрицательная плазма в соотношении 2:1;
4) при несовместимости крови матери и ребенка по редким факторам переливается кровь от индивидуально подобранного донара.
При необходимости ЗПК повторяют.
Перед операцией сестра готовит оснащение, подогревает кровь, аспирирует содержимое из желудка ребёнка, делает очистительную клизму и пеленает его в стерильное бельё, оставляя открытой переднюю стенку живота. Ребёнка укладывают на подготовленные грелки (или в кувез) и следят за температурой и основными жизненными функциями. После операции дети подлежат интенсивному наблюдению.
В случае желтушных форм ГБН могут использоваться гемосорбция и плазмоферез (удаление билирубина из крови или плазмы при пропускании их через сорбент).
В первые 3-5 дней новорождённых кормят донорским молоком или пастеризованным материнским молоком, так как физическая нагрузка может усилить гемолиз эритроцитов.
Наличие антител в молоке не является противопоказанием к вскармливанию грудным молоком, поскольку в желудочно-кишечном тракте антитела разрушаются. Молозиво обладает слабительным эффектом и способствует выведению билирубина. Ребёнка прикладывают к груди после снижения содержания билирубина в крови и уменьшения желтухи.
Профилактика ГБН осуществляется в двух направлениях:
1) профилактика сенсибилизации женщин с резус-отрицательной кровью:
- строгий учёт резус-принадлежности крови реципиента и донора при переливании;
- предупреждение нежелательной беременности и абортов;
- широкий комплекс социальных мер охраны здоровья женщин;
- основной специфический метод профилактики - введение женщине с резус-отрицательной кровью в первые 48 часов после родов (при рождении здорового резус-положительного ребёнка) или абортов иммуноглобулина анти-Д, тормозящего образование антител.
2) предупреждение тяжёлых форм заболевания при выявлении изоиммунизации у беременной:
- детоксикационная, гормональная, антигистаминная терапия, витаминотерапия;
- пересадка кожного лоскута от отца ребёнка с целью фиксации антител на антигенах
трансплантата;
- при угрожающем титре антител применение УФО крови, гемосорбции,плазмофереза,
- прерывание беременности.
Реабилитация новорожденных, перенесших ГБН:
- диспансерное наблюдение 6 месяцев;
- ОАК и билирубина по фракциям в 1 месяц;
- консультация невропатолога и иммунолога по показаниям;
- вакцинация БЦЖ через 3 месяца;
- медикаментозная реабилитация анемии, энцефалопатии, поражения печени.
Прогноз. После гемолитической желтухи у детей могут наблюдаться разнообразные отклонения в психоневрологическом статусе. Среди детей, перенесших ГБН, выше общая заболеваемость, чаще отмечаются неадекватные реакции на профилактические прививки, психовегетативные нарушения, хронические поражения гепатобилиарной систем.