1. На основании жалоб больного на:
- сжимающие боли за грудиной;
- сердцебиение, перебои в работе сердца;
- головные боли в затылочной области;
- общую слабость, недомогание.
Можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.
2. Учитывая основные жалобы и объективные данные можно выявить синдромы:
· Синдром хронической коронарной недостаточности кровообращения, т.к больного беспокоят ангинозные боли за грудиной, средней интенсивности, без иррадиации, приступообразные, длящиеся ~ 10мин, возникающие при обычной физической нагрузке, облегчаемые приемом одной таблетки нитроглицерина. Аускультативно ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, следовательно, ИБС. Стенокардия.
Так как ангинозные боли появляются при ходьбе в обычном темпе на 500м и подъеме по лестнице на 3 этажа, можно утверждать что это II функциональный класс.
· Синдром артериальной гипертензии, т.к больного беспокоят головные боли давящего характера, локализующиеся в затылочной области, периодически появляющиеся после эмоционального перенапряжения, сопровождаемые мельканием «мушек» перед глазами. верхушечный толчок разлитой, смещен влево. Аускультативно ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. Повышение АД до 160/100 мм.рт.ст., следовательно, можно говорить что это артериальная гипертензия II степень.
· Синдром гипертрофического поражения миокарда, т.к больного беспокоят сжимающие боли за грудиной, сердцебиение. Смещение верхушечного толчка влево. Смещение левых границ относительной тупости сердца влево. Акцент II тона на аорте при аускультации.
· Синдром недостаточности кровообращения, т.к больного беспокоят сердцебиение и приступообразные боли, возникающие при физической нагрузке (ходьба на 500м, подъем по лестнице до 3 этажа). Верхушечный толчок разлитой, смещен влево. Увеличение границ относительной тупости сердца влево. Аускультативно ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте. При объективном исследовании выявлены признаки застоя в двух кругах кровообращения (отеки на ногах, одышка, влажные хрипы) – это IIБ -стадия.
3. Поскольку данные проявления возникают на фоне изменений сердечной деятельности(объективных данных – тахикардия, бледность кожных покровов, в анамнезе ИБС) то это сердечная недостаточность; т.к проявления беспокоят больного длительно (10 лет)- это ХСН.
4. Из анамнеза жизни факторами, способствующими развитию стенокардии и артериальной гипертензии, явились следующие:
· Возраст, (с возрастом во многих сосудах появляются атеросклеротические и дистрофические изменения)
· Пол (мужчины старше 55 лет по статистике наиболее подвержены развитию стенокардии и гипертонии)
· Проф. вредности (шум, пыль, вибрация)
5. Т.к у больного повышалось АД до 160/100 можно выявить артериальную гипертензию 2 степени. А т.к у больного ИБС, стенокардия, следовательно, очень высокая группа риска, II стадия т.к имеется ассоциированное заболевание ИБС: инфаркт миокарда и стенокардия.
Наличие у больного вредных привычек (курил в течение 30 лет), проф. вредности, которые играют основную роль в развитии атеросклероза. А он в свою очередь ведет к развитию функциональных и органических поражений коронарных сосудов, что приводит к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением, в результате чего возникает ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, склероз коронарных сосудов), артериальная гипертензия.
На основании всего выше перечисленного можно предположить предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия II ф.к. ХСН IIБ II ф.к
Артериальная гипертензия II стадии, 2 степени, очень высокая группа риска.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
лабораторные методы
· общий анализ крови (цель - выявление факторов риска, оценка состояния органов мишеней, диагностика ассоциированных клинических состояний)
· общий анализ мочи (исследование органа мишени – почек. Может быть протеинурия)
· биохимический анализ крови (определение уровня холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов- для диагностики атеросклероза)
· кал на я/г (выявление патологий связанных с гельминтами)
· анализ крови на сахар (исключение сахарного диабета)
инструментальные методы
· ЭКГ (выявить признаки гипертрофии и дилатации отделов сердца, исключение инфаркта миокарда, диагностика аритмий)
· Эхо-доплерография (определение гипертрофии левых отделов сердца, окклюзионных поражений сердца сосудов, оценка клапанного аппарата сердца)
· Рентгенография органов грудной клетки (выявление гипертрофии левых отделов сердца, застойных явлений в легких, определение конфигурации сердца)
· Селективная коронарография (оценить состояние сенечных артерий сердца)
· Исследование сосудов глазного дна (оценить изменения микроциркуляторного русла - гипертензивную ангиоретинопатию)