Кафедра психиатрии, наркологии и неврологии
СРС
История болезни
Выполнил: Шмонин Владимир
515А группа, ОМ
Алматы, 2018 г.
Паспортная часть
1. ФИО: Куанышбаев Дюсенбай Омирбекович
2. Пол: мужской
3. Возраст: 53 лет
4. Образование: среднее специальное
5. Дата поступления: 03.05.2018г
Жалобы на момент курации
На данный момент больной предъявляет жалобы на вялость, сниженное настроение отсутствие желания что-либо делать, ощущение страха перед будущим; нежелание жить, снижение аппетита, стойкое, длительное нарушение сна, головные боли.
Anamnesis vitae
Родился в 1965 году. Беременность и роды без особенностей. Рос и развивался нормально. Женат, двое детей.
Перенесенные заболевания: гипотериоз
Вредные привычки: курит.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 14 лет, после удаления щитовидной железы по поводу опухолевого новообразования. Находился на гормонозамещающей терапии длительное время, с чем и связывает сонливость, вялость, нарушения сна.
В 2016г. госпитализировался в НЦОПЗ с жалобами на депрессию, колебания настроения, снижение аппетита, нарушение сна. На фоне проведенного лечения отмечал незначительное улучшение состояния.
Последнее ухудшение примерно в течение 1 месяца, когда усилились чувство тоски, «ненужности», вялости, появилось чувство страха, тревоги. Отмечал головные боли, снижение аппетита и колебания настроения связывает с недосыпанием.
Status praesens
Соматический статус
Телосложение гиперстеническое.
Температура 36,6 С.
Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии.
Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Легочный звук: ясный. Аускультативно дыхание везикулярное одинаковой интенсивности в симметричных участках. Хрипов нет. ЧДД 17 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Пульс хорошего наполнения, нормального напряжения, ритм правильный. Сердечный толчок не определяется. Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая по среднеключичной линии, верхняя по 3 межреберью. При аускультации сердца выслушивается правильный синусовый ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. АД на правой руке- 125/80 мм.рт.ст, на левой- 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 73 в минуту.
Система органов пищеварения. Аппетит отсутствует. Язык влажный, розовый, обложен белым налетом. Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба без видимых изменений. Со стороны органов пищеварения без патологии. Физиологические отправления не нарушены, отмечаются эпизодические обстрипации.
Мочевыделительная система. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диурез не нарушен.
Эндокринная система. Аппетит отсутствует, диурез в норме. Щитовидная железа не пальпируется (удалена в 1979 году).
Неврологический статус
Зрачки округлые, равновеликие S=D, реакция на свет сохранена. Лицо симметричное, девиации языка нет. Голос тихий, осиплости нет. Отклонение глазных яблок отсутствует. Менингиальных симптомов нет.
Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Судорог нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно (надеюсь).
Очаговой симптоматики нет. Стойкий белый дермографизм.
Психический статус
Сознание. Больной способен к контакту. Говорит охотно. Ориентирован во времени, пространстве и собственной личности.
Синдромы выключения и помрачения сознания отсутствуют.
Внимание. Объем внимания сохранен. Устойчивость и распределяемость его не изменена.
Перцептивная сфера. Иллюзорных расстройств нет. Галлюцинации отсутствуют. Психосенсорные нарушения не выявлены.
Мышление. Мысли выражает ясно. Понимание речевых оборотов не изменено. Писать, считать, читать умеет. Запас знаний соответствует возрасту и полученному образованию.
Темп мышления замедлен. Над некоторыми вопросами долго думает, отвечает неуверенно. Стереотипии, персеверации, вязкость, наплывы мыслей, их оборванность, паралогичность, соскальзывание, разорванность, символизм, резонерство, конкретизация, дезактуализация, аутичность отсутствуют. Нарушения мышления по содержанию нет. Интеллектуальные расстройства отсутствуют.
Эмоциональная сфера. Настроение снижено. Наибольшее снижение настроения по утрам, к вечеру улучшается, если нет провоцирующих факторов. Постоянное чувство тоски. Качественных нарушений эмоций нет.
Волевая сфера. Больной в отделении спокоен. Во время разговора жестикулирует мало, чаще перебирает что-либо в руках: край одежды, часы, голова опущена. Пребыванием в стационаре не тяготится. Хочет вылечиться. Аппетит отсутствует. Сон нарушен, не более 2-3 часов в день. Расстройств двигательной сферы нет. Расстройства влечения отсутствуют.
Память. Воспоминаниями о недавнем прошлом и ранее усвоенными знаниями пользуется без труда. Предпочитаемых модальностей нет. Расстройства памяти не выявлены.
Предварительный диагноз и его обоснование
Диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, эпизод средней тяжести поставлен на основании:
1. жалоб больного на сниженное настроение, чувство тоски, «душа болит», отсутствие аппетита, тоскливость;
2. анамнеза заболевания: страдает данным заболеванием с 14 лет, лечился амбулаторно и стационарно, выписывался с улучшением;
Ввиду хронического недосыпания, а также стойкого общего снижения настроения в сочетании с чувством нарастающей тревоги, был вынужден оставить работу электромонтёра в среднеобразовательной школе.
По данным объективного исследования: темп мышления замедлен. Над некоторыми вопросами долго думает, плохо формулирует ответ. Настроение снижено. Перебирает что-либо в руках (край одежды, часы), голова опущена.
План обследования больного
1. ОАК
2. ОАМ
3. кровь на ИФА
4. кровь на RW
5. кровь на глюкозу
6. биохимический анализ крови
7. консультация невропатолога
8. эхоэнцефалография
Результату лабораторных и специальных методов исследования
1. ОАК:
- эритроциты 4,3*1012/л
- гемоглобин 160 г/л
- ЦП 0,98
- лейкоциты 4,7*109/л
- эозинофилы 2
- сегментоядерные 63
- лимфоциты 27
- моноциты 5
- СОЭ 6 мм/ч
2. ОАМ:
-цвет желтый
- реакция кислая
- плотность 1018
- прозрачная
- Белок о/п/з
- Сахар о/п/з
- ацетон о/п/з
- желчные пигменты о/п/з
- эпителиальные клетки: плоские ед. в п/з
лейкоциты единичные в поле зрения
3. кровь на ИФА: АТ к ВИЧ не обнаружено
4. кровь на RW: отрицательна
5. кровь на глюкозу: 4,8 ммоль/л
6. биохимический анализ крови:
- билирубин общий 12
- прямой 0
- непрямой 12
7. консультация невропатолога: б\п
8. эхоэнцефалография: б\п