КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Артериальная гипертония – это повышение уровня артериального давления во время беременности систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. (УД – B) [1,2].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотрен в 2017 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АГ | Артериальная гипертензия |
| АД | Артериальное давление |
| ДАД | Диастолическое артериальное давление |
| КТГ | Кардиотокография |
| МВП | Мочевыделительная система |
| ПЭ | Преэклампсия |
| САД | Систолическое артериальное давление |
| СМАД | Суточное мониторирование артериального давления |
| СН | Сердечная недостаточность |
| УЗДГ | Ультразвуковая доплерография |
| ЭКГ | Электрокардиография |
| ПОМ | Поражение органов мишеней |
| АКС | Ассоциированные клинические состояния |
Пользователи протокола: акушер-гинекологи, терапевты, кардиологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики.
Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы.
Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
КЛАССИФИКАЦИЯ
|
|
Классификация степени повышения артериального давления:
· умеренная – при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.;
· тяжелая – при уровне САД ≥ 160 мм рт.ст и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст при 2х кратном измерении с интервалом 15 минут друг от друга, на той же руке (УД - B);
· устойчивая гипертония должна определяться как потребность в 3 антигипертензивных препаратах для контроля артериального давления при беременности ≥ 20 недель (УД - С).
Клиническая классификация (ASOG, ISSHP, SOGC):
· хроническая (предшествующая) АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности. Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия;
· гестационная АГ – это повышение АД, впервые во время беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией;
· преэклампсия – Эклампсия. Преэклампсия – специфичный для беременности синдром, возникающий после 20 недель беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). Тяжёлаяпреэклампсия диагностируется при наличии симптомов преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из критериев;
· систолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥160 mmHg;
· диастолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥110 mmHg, или диастолическое AД, измеренное хотя бы 1 раз, ≥120 mmHg.;
· высокая протеинурия (5 г/24 ч., или ≥3 +);
· головная боль, нарушение зрения;
· боль под грудиной или под правым подреберьем;
· увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ);
· синдром HELLP;
· олигурия (<100 мл за 4 ч. или <500 мл за 24 ч.);
· отек легких;
· недостаточный рост плода;
· внезапно возникший отёк лица, рук или ног, при наличии признаков тяжёлой гипертензии;
· отслойка плаценты;
· ДВС.
NB! Эклампсия – диагностируется в случаях возникновения судорог, которые не могут быть объяснены по другим причинам.
· преэклампсия – эклампсия на фоне хронической АГ;
· другие гипертензивные состояния: Гипертензия на белый халат относится к артериальному давлению, которое повышается в медицинском учреждении (то есть систолическое ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое ≥ 90 мм рт. Ст.), но <135 мм рт.ст. (систолический) и <85 мм рт. ст. (диастолический) при домашнем контроле артериального давления (УД - B); Преходящий гипертензивный эффект следует определять как систолическое артериальное давление в лечебном учреждении ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт.ст., которое не подтверждается после отдыха, повторного измерения, на том же или при последующих посещениях (УД - B); Маскированный гипертензивный эффект относится к артериальному давлению, которое является нормальным в лечебном учреждении (т.е. систолическое <140 мм рт. ст. и диастолическое <90 мм рт. ст.), но повышенное при домашнем контроле артериального давления (т.е. систолическое ≥ 135 мм рт.ст. или диастолическое ≥ 85 мм рт.ст.) (УД - B).
|
|
|
|
ДИАГНОСТИКА
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии [1,2,7]:
| Параметры | Хроническая гипертензия | Гестационная гипертензия | Преэклампсия/эклампсия | Преэклампсия и эклампсия на фоне ХР АГ |
| Анамнез и жалобы | Гипертензия вне беременности, и/или наличие коморбидных состояний* | Наличие факторов риска: · возраст 40 лет и старше; · наличие гипертензии в предыдущих беременностях; · многоплодная беременность; · предварительно существовашие заболевания ССС; · предварительно существовавшие заболевания почек. | Наличие жалоб преэклампсии /эклампсии. | Гипертензия вне беременности, и/или наличие коморбидных состояний*, появление после 20 недель признаков полиорганной недостаточности |
| Визуальная диагностика | · гипертензия во время беременности определяться как систолическое артериальное давление ≥ 140 мм рт. Ст. и / или диастолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт.ст., при 2х кратном измерении, с интервалом в 15 мин, на той же руке в положении сидя. (УД - B); · диагноз гипертонии должен основываться на измерениях артериального давления в лечебном учреждении. (УД - В); · для ПЭ на фоне ХР АГ - характерно прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 недель АД легко контролировалось. · См. Приложение 1. | |||
| Лабораторные исследования | ОАК ОАМ Б/х крови+уровень трансаминаз, липидный спектр | ОАК ОАМ Б/х крови+уровень трансаминаз, липидный спектр+креатинин, мочевина | ОАК – признаки гемоконцентрации. Является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении могут быть занижены, в том случае, если развивается гемолиз. Нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения (снижение менее 100*109 /л свидетельствует о развитии тяжелой преэклампсии. ОАМ Б/х анализ крови: Повышение креатинина и мочевины ассоциирован с неблагопрятными перинатальными исходами. Повышение АЛТ, АСТ –признак тяжелой ПЭ. Повышение ЛДГ – признак гемолиза. Снижение альбуминов. Повышение билирубина вследствии гемолиза или поражении почек. Гемостазиограмма – Признаки ДВС синдрома. Суточная протеинурия - более 300 мг белка в суточной моче. Проба Реберга –повышение/снижение скорости клубочковой фильтрации, в сочетании с олигоурией, указывает на наличие тяжелой преэклампсии. | ОАМ+ Суточная протеинурия: появление после 20 недель впервые протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии. |
| Инструментальные исследования | СМАД, ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ почек и УЗДГ сосудов почек | СМАД, ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ почек и УЗДГ сосудов почек | ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга. Обследование состояния плода (Фетометрия плод, доплерометрия сосудом пуповины и матки, ИАЖ). При тяжелой преэклампсиифетометрия в неделю 1 раз, Доплерометрия и БППП (КТГ и ИАЖ) ежедневно. | ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга. |
| Консультации специалистов | · кардиолога; · терапевта; · другие специалисты по показаниям. | · кардиолога; · терапевта; · другие специалисты по показаниям. | · терапевт (кардиолог); · невролог; · офтальмолог. | · терапевт; · (кардиолог); · невролог; · офтальмолог. |
*Коморбидные состояния: состояния, требующие более жесткого контроля АД вне беременности из-за их ассоциации с повышенным кардиоваскулярным риском. К ним относятся:
· хронические заболевания почек (гломерулонефрит, рефлюкс пиелонефрит, поликистоз почек);
· стеноз почечной артерии;
· системные заболевания с поражением почек (сахарный диабет, Системная красная волчанка);
· эндокринные забоелвания (фетохромоцитома, С-м Иценко-Кушинга, Гиперальдостеронизм);
· коарктация аорты.
NB!
· Для женщин с ранее существовавшей гипертензией важно провести обследование на ранней стадии беременности (если ранее не было зарегистрировано): креатинин сыворотки, уровень глюкозы в крови натощак, сывороточный калий и анализ мочи (УД-D) и ЭКГ (УД-C);
· Кратность обследования и перечень необходимых дополнительных методов обследования принимается по усмотрению специалистов (УД-С);
· Женщины с подозрением на преэклампсию должны пройти перечень обследования для матери (УД-B) и соответствующие тесты на состояние плода (УД-B);
· Доплерометрические исследования позволяют выявить, характерные для гипертензии неблагоприятные состояния плода, включая задержку внутриутробного роста (УД-B), а также для определения срока родоразрешения (УД-A);
· Недостаточно доказательств эффективности рутинного определения биофизического профиля плода у женщин с гипертоническим расстройством беременности (УД-B);
· Даже если первоначальные результаты обследования удовлетворительные, необходимо повторное обследование в процессе наблюдения (УД-С). Кратность обследования зависит от степени тяжести гипертензии, и преэклампсии.
Диагностический алгоритм:
Схема-1
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Преэклампсия | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез 2. ОАМ 3. ОАК, Б/х анализ крови 4. Мониторинг состояния плода | 1. АГ возникает после 20 недель беременности 2. Протеинурия без изменения других форменных элементов мочи – ПЭ 3. Возможны снижения тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л, повышение трансаминаз более чем в 2 раза. 4. Маловодие, ЗВУР характерно для преэклампсии |
| Другие гипертензивные состояния | 1. АГ предшествует беременности или имеются другие коморбидные состояния 2. Гемоглобинурия: гемолитическая анемия. Красные кровяные элементы: МКБ, некроз паренхимы почек (сочетается сболями в пояснице, олиго- или анурия). Красные кровяные элементы и /или другие форменные элементы характерно для других заболевания почек в сочетании с почечной недостаточности, и тромбоцитопениеская пурпура, гемолитический уринарный синдром. Бактериурия: инфекции МВП, бессимптомная бактериурия. Протеинурия обычно отсутствует во вторичных причинах гипертонии, таких как феохромоцитома, гиперальдостеронизм, тиреотоксикоз, коарктация аорты и синдромы отмены. 3. ↑ при остром жировом гепатозе, ↑ при гемолитической анемии, другие заболевания печени, генетические болезни. 4. Состояние плода - Чаще удовлетворительное |
ЛЕЧЕНИЕ
ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕПАРАТАХ
| название медикамента |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylicacid) |
| Бисопролол (Bisoprolol) |
| Верапамил (Verapamil) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Карведилол (Carvedilol) |
| Лабеталол (Labetalol) |
| Магния сульфат (Magnesiumsulfate) |
ЛЕЧЕНИЕ (АМБУЛАТОРИЯ)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у матери и плода.
Немедикаментозное лечение
Диета:
· при наличии СН – ограничение суточного потребления поваренной соли;
· диета богатая витаминами, микроэлементами, белками.
Режим:
· достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон;
· постельный режим и кислород при приступах одышки;
· при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой;
· умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим);
· не рекомендуются переохлаждение и работа ночью;
· индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента;
· избегать стрессовых ситуаций;
· снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста;
· отказ от табакокурения и употребления алкоголя.
NB! [1]
· препараты Кальция (не менее 1 г/сут, внутрь) рекомендуется женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей (<600 мг/сут) для профилактики ПЭ (УД-А);
· следующие рекомендации положительно отражаются на течении беременности: воздержание от алкоголя (УД-D), физическая активность (УД-A), предгравидарное применение фолиевой кислоты для профилактики дефектов нервной трубки (УД-A) и прекращение курения для профилактики преждевременных родов и рождения маловесного плода (УД-D);
· предгравидарное и постоянное применение препаратов фолиевой кислоты, эффективно для профилактики преэклампсии. (УД-С);
· БАД с магнием или цинком не рекомендуются для профилактики преэклампсии, но могут быть полезны для профилактики других осложнений беременности. (УД-C);
· ограничение диетических солей во время беременности (УД-D), ограничение калорий во время беременности для женщин с избыточным весом (УД-D), витаминов C и E (на основе текущих данных) (УД-D) и тиазидных диуретиков (УД-D) не рекомендуется;
· недостаточно доказательств для рекомендации относительно здорового питания (УД-D); сокращение рабочей нагрузки или уменьшение напряжения (включая подставку для кровати) (УД-GPP); добавление железа с или без фолата (I-L); витамин D (УД-GPP); пиридоксин (УД-GPP); или пищи, богатой флавоноидами. (IУД-GPP);
· рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-125 мг/сут перед сном (УД-В), сразу при диагностике беременности, до срока родов (УД-C).
Медикаментозное лечение
Критерии начала медикаментозной терапии при различных формах артериальной гипертензии у беременных
| Форма АГ | Критерии начала терапии |
| Хроническая АГ без ПОМ, АКС | ≥140/90 мм рт.ст. |
| Хроническая АГ с ПОМ, АКС | ≥140/90 мм рт.ст. |
| Гестационная АГ | ≥150/100 мм рт.ст. |
NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст (УД-А) [5,6-8]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный кровоток (УД А) [8].
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,5-8]
| Лекарственная группа/ препарат | Способ применения | Показания | Уровень доказательности |
| Препараты для лечения хронической АГ, гестационной АГ | |||
| Альфа-адреномиметики: Метилдопа | таблетки по 250 мг, внутрь 500 мг – 2000 мг в сутки (средняя терапевтическая доза 1500 мг в сутки), в 2-3 приема. (Примечание: максимальная суточная доза в рекомендациях США 3000 мг, в Европейских рекомендациях 4000 мг) | · препарат первой линии терапии; · умеренная и тяжелая гипертензия | УД-А
|
| α, β-адреноблокаторы: Лабетолол* | 20-50 мг, в/в болюсное введение. Время наступления эффекта 5 мин, повторить через 15- 30 мин. | Во многих международных рекомендациях является препаратом первой или второй линии при АГ у беременных. Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности. Описаны случаи дистресса у плода и брадикардии у новорожденного. | УД – А NB! наряду с метилдопой, наиболее часто назначаемый беременным антигипертензивный препарат в мире. Многочисленные исследования показали безопасность для плода. Не оказывал влияния на ЧСС плода в эксперименте. По сравнению с β-АБ слабо выражена способность проникать через плаценту. Может вызывать неонатальную гипогликемию при применении в высоких дозах. |
| Селективный β1- адреноблоктор (β-АБ): Метопролол | Таблетки по 25/50/100/200 мг. Внутрь по 25-100 мг 1-2 раза в сутки, максимальная доза - 200 мг в сутки. | В настоящее время является препаратом выбора при хронической АГ у беременных из группы β-АБ. | УД–В NB! В исследованиях не сообщалось о симптомах и признаках β-блокады у плодов и новорожденных. В плацебо- контролируемом исследовании при применении метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода |
| Антагонисты кальция: Нифедипин | 10 мг внутрь. Время наступления эффекта 30-45 мин, можно повторить через 45 мин. Таблетки пролонгированного действия – 20 мг, таблетки с модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг. Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг. | Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГ у беременных. Накоплен достаточный клинический опыт применения в качестве антигипертензивного препарата, а также токолитика. | УД – А NB! С осторожностью применять одновременно с MgSO4 (описаны случаи гипотонии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады), однако практика показывает допустимость одновременного приема (встречаемость нейромышечной блокады – менее 1%). Не рекомендовано сублингвальное применение, т.к. в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что может привести к снижению плацентарного кровотока. Прием внутрь сопоставим по эффективности с внутривенным введением лабеталола при купировании тяжелой АГ у беременных. |
| Ацетилсалициловая кислота | 50, 75, 100 мг/сут | Тератогенные побочные эффекты не зарегистрированы (большой ряд данных) | УД–В |
| NB! Другие вышеперечисленные гипотензивные средства применяются только при тяжелой АГ |
*применение после регистрации в РК.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения). [1,5-8]
| Лекарственная группа/ препарат | Способ применения | Показания | Уровень доказательности |
| α, β адреноблокаторы: Карведилол | Таблетки 12,5 мг, 25 мг | При хронической АГ с нарушением ритма и снижением фракции выброса | УД С NB! нет данных, свидетельствующих о безопасности карведилола (есть вероятность проникновения в плаценту). |
| Пиндолол | Таблетки по 5 мг. Внутрь 5-30 мг в сутки в 2-3 приема, максимальная разовая доза 20 мг, максимальная суточная - 60 мг. | Исследования показали безопасность для плодапри во 2 и 3 триместрах. Не сообщалось о симптомах β-блокады у плодов и новорожденных | УД В |
| Пропранолол | Таблетки по 40 мг. Внутрь 80-160 мг в сутки в 2-3 приема, максимальная суточная доза 320 мг. | Описано множество нежелательных фетальных и неонатальных эффектов при приеме препарата (задержка развития плода, гипогликемия, брадикардия, полицитемия и другие симптомы β-блокады), дозы 160мг и выше вызывают более серьезные осложнения, но токсичными могут быть и низкие дозы. | УД В |
| β адреноблокатор: Небиволол | Таблетки по 5 мг. Внутрь 2,5-5 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 10 мг. | Имеются данные по использованию у человека в отечественной литературе. Не отмечено неблагоприятных влияний небиволола на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 месяцев жизни | УД С |
| Диуретики · гидрохлортиазид; · фуросемид; · спиронолактон. | Гидрохлортиазид - таблетки по 25 мг. внутрь 12,5-25 мг в сутки. фуросемид - таблетки по 40 мг. внутрь 20-80 мг в сутки спиронолактон – таблетки 25-100 мг, внутрь до 200 мг в день | Гидрохлортиазид - Может быть использован при хронической АГ в качестве препарата третьей линии.Большая часть контролируемых исследований включала беременных с нормальным АД, а не с АГ. В 567 случаев наблюдения специфических аномалий при применении в I триместре отмечено не было, аналогичные данные получены при анализе Датского (232 беременные) и Шотландского (73 пациентки) регистров. Однако, в рекомендациях Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE, 2010) применение в I триместре не рекомендовано, данные по безопасности для плода оцениваются как противоречивые. Фуросемид - Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью. | УД С NB! При АГ и отеках диуретики не входят в число рутинно применяемых ЛС, не рекомендованы для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке внутриутробного развития плода, т.к. могут уменьшить объем плазмы и вызвать снижение кровоснабжения плаценты. Побочные эффекты диуретиков: сухость во рту, диспептическиерасстройства, сердцебиение, судороги икроножных мышц; применение сопряжено с риском развития электролитных нарушений у матери. |
| Селективный бета 1-адреноблокатор Бисопролол | 5,0 - 10 мг/сут | При беременности бисопролол следует рекомендовать к применению только в том случае, если польза для матери превышает риск развития побочных эффектов у плода и/или ребенка | УД С Брадикардия и гипогликемия у плода |
| Блокатор кальциевых каналов(класс IV): Верапамил | 80, 240 мг раствор для инъекций 0,25% | Артериальная гипертензия, осложненная нарушением ритма сердца | УД С Пероральный: Хорошо переносится (ограниченный опыт во время беременности). При внутривенном использование может быть связаны с большим риском гипотензии и последующей гипоперфузии плода |
| Периферические вазодилататоры: Нитроглицерин | таблетки по 5 мг в ампулах. | 5-15 мг/ч в/в | УД С NB! препарат выбора при АГ+ ПЭ, осложненным отеком легких |
| Ингибиторы АПФ действия | · Каптоприл 25мг таб; · Эналаприлмалеат 5 мг. | Препарат выбора в лактационном периоде. | УД С Противопоказаны при беременности! |
NB!
| Обязательно назначение антигипертензивных препаратов при АД > 160/110 мм рт. ст. | II-2 В |
| Нет убедительных доказательств преимущества какого-либо препарата для снижения АД при тяжелой АГ при беременности. Выбор препарата должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении | II-1 В |
| MgSO4 не рекомендуется в качестве антигипертензивного средства | II-2 D |
| Ингибиторы АПФи ангиотензин рецепторов – не применяются во время беременности. Возможно их применение в послеродовом периоде, даже при грудном вскармливании | IС IIIВ |
| Атенолол и празозин не рекомендуются во время родов | ID |
При умеренной АГ у беременных использование комбинированной терапии позволяет достичь целевых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов, снизить вероятность появления нежелательных эффектов, а также обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери. При тяжелой АГ возникает необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевых значений (УД – D) [7]. Возможные для периода беременности комбинации лекарственных средств представлены в таблице.
NB! В отдельных исследованиях рекомендуются комбинации антигипертензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных [7] – (УД- D) по строгим контролем специалиста кардиолога.
| Комбинации | Примечания |
| метилдопа + АК | усиление антигипертензивного эффекта |
| метилдопа + диуретик | усиление антигипертензивного эффекта |
| метилдопа + β-АБ | возможно развитие ортостатической гипотонии, есть вероятность повышения АД |
| АК (дигидропиридиновый) + β-АБ | усиление антигипертензивного эффекта |
| АК (дигидропиридиновый) + α-адреноблокатор | Подавляет метаболизм α-адреноблокаторов, вследствие чего возможно усиление антигипертензивного эффекта |
| АК (дигидропиридиновый) + верапамил | усиление антигипертензивного эффекта |
| α -адреноблокатор + β-АБ | Комбинация используется при феохромоцитоме. Сначала назначают α-адреноблокаторы, затем β-АБ |
| 3-х компонентные схемы | |
| метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ | |
| метилдопа + АК + диуретик | |
| метилдопа + β-АБ + диуретик | |
| АК (дигидропиридиновый) + β-АБ +диуретик | |
| 4-х компонентные схемы | |
| метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + диуретик | |
| метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + α-адреноблокатор | |
| АК (дигидропиридиновый) + β-АБ +диуретик + клонидин |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Сроки родоразрешения:
· для женщин с неосложненной артериальной гипертензией, АД которых ниже 160/100мм.рт.ст после 37 недель с антигипертензивным лечением или без нее сроки родов должны решаться индивидуально (желательно 38-39 недель);
· проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации, после завершения курса кортикостероидами (при необходимости);
· кортикостероиды с целью профилактики РДС синдрома следует предусмотреть всем пациентам с преэклампсией при сроке ≤ 34+6 недель беременности (УД-А), при сроке ≥ 34+6 недель, только если предполагается родоразрешение в течении 7 дней (УД-С). Возможно проведение курса кортикостероидов пациенткам при плановом кесаревом сечении при ≤ 38 + 6 недель беременности, чтобы уменьшить респираторную заболеваемость (УД-В) [1,8].
Индикаторы эффективности:
· достижение целевых уровней АД, профилактика осложнений со стороны матери и плода.
ЛЕЧЕНИЕ (СТАЦИОНАР)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
NB! для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) стационарный режим может быть полезен для снижения тяжелой гипертонии и преждевременных родов (УД В) [1,7,8];
NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации, строгий постельный режим не рекомендуется (УД D) [1,7,8].
· рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, или вакуум экстракция или акушерские щипцы во втором периоде) для женщин с тяжелой гипертензией, чья гипертензия не поддается лечению.
· пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть родоразрешены немедленно (I-A) [1,7,8];
· для женщин с нетяжелой преэклампсией при 24 + 0 до 33 + 6 недель возможна выжидательная тактика (наблюдение) (I-В) [1,7,8];
· для женщин с тяжелой преэклампсией, осложненной гемолизом, повышенными ферментами печени, низким тромбоцитом при сроке беременности 24 + 0 до 34 + 6 недель беременности, отсрочка родоразрешения возможна на период профилактики РДС синдрома (II-2B) [1,7,8];
· все пациенты с гемолизом, повышенными ферментами печени, синдромом низких тромбоцитов при беременности ≥ 35 + 0 недель должны быть немедленно родоразрешены (II-2B) [1,7,8];
· для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) при беременности ≥ 37 + 0 недель следует обсудить вопрос о родоразрешении в течение нескольких дней (I-В) [1,7,8];
· для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) <37 + 0 недель беременности нет достаточных доказательств немедленного родоразрешения (III-С);
· рекомендуется созревание шейки матки при планировании вагинального родоразрешения (1-А) [1,7,8];
· стабилизировав состояние женщины в течение 1–12 (обычно за 6–12) ч. после приступа эклампсии, нужно инициировать роды;
· по возможности, преимущество отдаётся вагинальным родам с максимальным обезболиванием (эпидуральная/спинальная анестезия). Кесарево сечение выполняется по акушерским и/или неонатальным показаниям. Состояние после приступа эклампсии не является показанием к кесарево сечению;
· во время родов необходимо мониторировать жизненные функции женщины (AД, SpO2, почасовой диурез) и состояние плода, в третьем периоде родов назначить окситоцин. В случае послеродового кровотечения эргометрин вводить не рекомендуется;
· в случае выполнения кесарева сечения, рекомендуется спинальная или эпидуральная анестезия. Однако при отсутствии противопоказаний все виды анестезии считаются приемлимыми (УД А) [1];
· после родов женщина в течение 24–48 ч., наблюдается в палате интенсивной терапии. Не менее 24 ч. вводится поддерживающая доза сульфата магния, мониторируются жизненные функции, по потребности даются антигипертензивные медикаменты. Скорость инфузии – не более 85 мл в час. Необходима профилактика тромбоза.
Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение
Критерии начала медикаментозной терапии при преэклапсии
| Форма АГ | Критерии начала терапии |
| ПЭ | ≥160/110 мм рт.ст. |
| При ПЭ на фоне АГ | ≥140/90 мм рт.ст. |
NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст (УД-А) [5,6-8]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный кровоток (УД А) [8].
| Нифедипин и MgSO4 могут быть использованы одновременно | II-2 В |
| MgSO4 – препарат первой линии для лечения, тяжелой преэклампсии и эклампсии | IА |
| MgSO4 - препарат выбора для профилактики судорог при тяжелой ПЭ | IА |
| MgSO4 – должен быть введен немедленно при постановке диагноза, независимо от места нахождения пациентки | IА |
| Фенитоин и бензодиазепины не должны использоваться для профилактики или лечения судорожного синдрома при тяжелой ПЭ, если нет противопоказаний к MgSO4 или применение ее неэффективно | ID |
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,5-8].