Рекомендация: При использовании любого НПВП, включая селективные ЦОГ-2 и БР традиционные
НПВП, в соединении с сердечной дозой AСК существенно увеличивается риск язвенных осложнений,
Гастропротекторная терапия должна быть предписана для пациентов группы риска.
Поражение верхних отделов желудочнокишечного тракта (ВПЖКТ), симптоматические или
осложненные язвы, возникают у 1 из 20 принимающих НПВП и у 1 из 7 пожилых, принимающих НПВП (19), составляя 30% ВПЖКТ-связанных госпитализаций и смертельных случаев (20-22). Диспепсия, определяемая как боль или дискомфорт в эпигастральной области, может возникнуть у людей, принимающих НПВП, включая AСК. Диспепсия не является четким предиктором язвы, поскольку диспепсия намного более распространена. У некоторые пациентов могут также усиливаться симптомы гастро-эзофагального рефлюкса при употреблении НПВП (23). Эндоскопия язв используется как суррогатный маркер в клинических исследованиях относительно риска лекарств и в лечебных исследованиях; эти документы сосредоточены на пациентах с диспепсией и язвой (симптоматической язвой)
или с серьезными (опасными для жизни) осложнениями язвы, такими как кровотечение или перфорация. Ежегодный уровень НПВП-связанных ВПЖКТ составляет 2.0% - 4.5 % (19), а риск кровотечения, перфорации или стеноза составляет 0.2% - 1.9% (19,24). НПВП способствуют 10–20/1000 госпитализациям
ежегодно и связаны с 4-кратным увеличением смертности (20). В одних только Соединенных Штатах использование НПВП составляет приблизительно 107 000 госпитализаций и 16 500 смертельных случаев ежегодно среди пациентов с артритом (25). Более свежая информация относительно оценки, связанной с НПВП, предполагает что эти цифры могут быть слишком высокими, но постоянно увеличивающееся использование антиагрегантов может способствовать увеличению ЖК кровотечений (26–28). Согласно этим сообщениям, частота ЖК госпитализации заметно уменьшилась (от 1.5% до 0.5%) между 1992
и 2000. Было предложено четыре возможных объяснения: использование более низких доз НПВС, меньшее использование “более ядовитых” НПВП, увеличение использования "более безопасных" НПВП и увеличение использованиия ингибиторов протонной помпы (ИПП).
Среди пожилых ветеранов, принимавших НПВП, было показано увеличение риска ВПЖКТ-связанной смертности, даже после перерасчета согласно возрасту, сопутствующим заболеваниям и продолжительности
приема традиционного или селективного ЦОГ-2 НПВП (26). Фактически, если смертельные случаи, в результате НПВП-связанных ЖК осложнений свести в таблицу, то это была бы 15-я самая частая причина
смерти в Соединенных Штатах (29). Данные Department of Veterans Affairs показали, что 43.0% ветеранов, которым выписывали НПВП, имели высокий риск ВПЖКТ, и среди них пациенты 65 лет или старше составляют подгруппу с наибольшим риском (87.1%) (8). Среди пожилых ветеранов риск НПВП-связанного ВПЖКТ был оценен как 2753 ВПЖКТ у 220 662 человек-лет (30).
Пациенты, комбинирующие НПВП с AСК, представляют другую группу высокого риска. Если пациенты объединяют НПВП с AСК, ежегодный риск ВПЖКТ составляет 5.6%, с коксибами без дополнительной гастропротекции - 7.5 % ВПЖКТ/лет. Многие наблюдательные исследования отметили увеличение риска ВПЖКТ от 2- к 4-кратному, связанное с одновременным назначением НПВП и низкой дозы АСК.
Данные из Скандинавии показывают ежегодный уровень госпитализации для ВПЖКТ - 1.4%, связанный с использованием НПВП плюс низкая доза AСК против 0.6% для низкой дозы AСК. Оценка относительного риска (ОР) ВПЖКТ для НПВП плюс AСК по сравнению с только АСК колеблется от 3.8 (95%-ый доверительный интервал [ДИ]: 1.8 - 7.8) (14) к 5.6 (95%-ый ДИ: 4.4 - 7.0) (30).
Эндоскопические исследования предполагают, что ЖК токсичность коксиба плюс AСК является совокупной, приводя к риску эндоскопически подтвержденного формирования язвы, то же замечено и с
Неселективными НПВП (25,31). К тому же, данные наблюдательных исследований и рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показывают, что риск НПВП плюс AСК превышает таковой коксиба плюс AСК, хотя оба заметно превышали AСК (9,27,29). В этом контексте, выбирается ли неселективный НПВП или слекктивный ЦОГ-2 ингибитор, различия между ними минимальное и, возможно, клинически
незначащее, воздействующее на вероятность серьезного неблагоприятного ЖК прогноза. Таким образом, выбор противовоспалительного препарата у таких пациентов должен включать обязательно рассмотрение
ЖК и сердечно-сосудистого риска НПВП (32). Продолжающееся исследование PRECISION (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen; NCT00346216), которое рандомизирует пациентов с артритом в зависимости опасности сердечно-сосудистого заболевания от
ибупрофена, напроксена или целекоксиба, должно обеспечить больше данных для разъяснения этих проблем.
2. ЖК действие АСК
Рекомендация: использование низкой дозы AСК для кардиопрофилактики связано с от 2-до 4-кратным увеличением риска ВПЖКТ. Покрытые кишечной оболочкой или буферизованные препараты не уменьшают риск кровотечения. Пациентов с риском неблагоприятных событий должен быть назначен гастропротектор. Риск ВПЖТ увеличивается с подъемом дозы AСК;