Основной: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%.
Осложнения: Диабетическая микроангиопатия: дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсорно-моторная форма. Диабетическая макроангиопатия: хроническая ишемия головного мозга 2 ст диабетического, атеросклеротического и гипертонического генеза.
Сопутствующий: операция по удалению желчного пузыря.
План обследования:
1) Общий анализ крови;
2) Общий анализ мочи;
3) Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, Na+, K+, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза);
4) Гликемический профиль;
5) Исследование крови на гликозилированный гемоглобин;
6) Определение ацетона мочи;
7) Проба Нечипоренко;
8) Электрокардиография;
9) Реовазография нижних конечностей;
10) Консультация офтальмолога;
11) Консультация невролога;
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации врачей других специальностей.
1) Общий анализ крови
Эритроциты -3,96 млн/мкл
Гемоглобин – 121 г./л
Гематокрит – 39%
Лейкоциты – 6,3 тыс/мкл
Тромбоциты -242 x 109/л
Лейкоцитарная формула:
Эозинофилы – 1%
Сегментоядерные нейтрофилы – 48%
Палочкоядерные нейтрофилы – 4%
Лимфоциты – 40%
Моноциты – 7%
СОЭ – 20 мм/час
2) Общий анализ мочи от 21.05.13.
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: слабо-кислая, pH – 5.5
Удельный вес: 1020
Белок: отрицательно.
Сахар: отрицательно.
Эпителиальные клетки плоские: небольшое кол-во в поле зрения
Лейкоциты: 3–4 в поле зрения
3) Биохимический анализ крови
Показатели
Результат
Единицы
Норма
Общий белок
г/л
65–85
АЛТ
ед/л
10-40
АСТ
ед/л
10-40
Креатинин
Мкмоль/л
70–140
Мочевина
мкмоль/л
Na+
ммоль/л
135-145
K+
4,3
ммоль/л
3,5-5,0
Общ. билирубин
мкмоль/л
10–25
Билирубин прямой
мкмоль/л
3–7
Билирубин непрямой
мкмоль/л
7–20
Общий ХС
4,9
Ммоль/л
3,9–6,5
Триглицериды
1,5
ммоль/л
1,00-1,30
ЛПОНП
2,76
ммоль/л
3,3–5,5
Глюкоза крови
8,4
Ммоль/л
3,3–5,5
4) Гликемический профиль
Глюкоза крови 07.00: 9,2 ммоль/л
Глюкоза крови 12.00: 7,7 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 8,5 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00: 8,4 ммоль/л
5) Исследование крови на гликозилированный гемоглобин
Hb A(ic): 7,8%
6) Определение ацетона мочи
Ацетон мочи: отрицательно.
7) Проба Нечипоренко
Лейкоциты: 750 ед/мл
Эритроциты: 0 ед/мл
Цилиндры: 0 ед/мл
Исследование мочи по Зимницкому
06.00–9.00: кол-во: 100 мл
06.00–9.00: уд. вес: 1016
9.00–12.00: кол-во: 100 мл
9.00–12.00: уд. вес: 1018
12.00–15.00: кол-во: 350 мл
12.00–15.00: уд. вес: 1008
15.00–18.00: кол-во: 240 мл
15.00–18.00: уд. вес: 1010
18.00–21.00: кол-во: 50 мл
18.00–21.00: уд. вес: 1016
21.00–00.00: кол-во: 100 мл
21.00–00.00: уд. вес: 1010
00.00–03.00: кол-во: 200 мл
00.00–03.00: уд. вес: 1008
03.00–06.00: кол-во: 100 мл
03.00–06.00: уд. вес: 1016
Дневной диурез: 790 мл.
Ночной диурез: 470 мл.
Общий диурез: 1260 мл.
8) Электрокардиография
Р – 0,10
PQ – 0,18
QRS – 0,08
QT – 0,36 QT1 – 0,36
Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 72 /мин. (тахикардия).
ЭОС горизонтальная.
Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Умеренные изменения по з.Т в миокарде левого желудочка.
9) Реовазография нижних конечностей
Пульсовое кровенаполнение выражено снижено во всех сегментах. Скорость кровотока по артериям крупного калибра снижена во всех сегментах. Скорость кровотока по артериям среднего и малого калибра снижена в голенях и стопе справа, в норме в стопе слева. Региональное сосудистое периферическое сопротивление повышено в голени слева и стопе слева, в норме в голени справа и стопе справа. Тонус артериальных сосудов повышен в голени справа и стопах, снижен в голени слева. Время распространения пульсовой волны от сердца снижено в голени справа, в норме в голени слева и стопах. Тип кровообращения: магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение снижено во всех сегментах. Выявлена ассиметрия кровенаполнения в стопах (слева меньше, чем справа). Соотношение кровенаполнения стопа / голень справа равно 1,27 (N=1,40–1,60)
10) Консультация офтальмолога от 21.05.13.
Зрачок медикаментозно расширен (Sol. Mydriacili 0.5%).
OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый.
Глазное дно: ДЗН – бледно-розовый, границы чёткие. Артерии сужены.
DS: Пресбиопия OU.
Рекомендовано: Наблюдение офтальмолога по месту жительства 2 раза в год.
11) Консультация невролога от 21.05.13.
Жалобы на онемение стоп.
Объективно:
Сознание ясное, контактна. Обоняние сохранено. Зрение снижено, цветоощущение нарушено.
Зрачки S=D, реакция на свет живая, глазные щели S=D, движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция, аккомодация сохранены. Чувствительность на лице сохранена, корнеальные, конъюнктивальные рефлексы сохранены.
Носогубные, лобные складки S=D; при зажмуривании глаз и оскаливании зубов ассиметрии нет. Слух не нарушен. Глотание свободное, рефлекс с мягкого неба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии, атрофий языка нет.
Чувствительность: гипестезия по полиневритическому типу: «перчатки» и «носки».
Двигательная сфера: активные движения в руках и ногах в полном объеме, мышечная сила 5 баллов в руках и ногах, мышечный тонус не изменен. Мышечных атрофий нет. Сухожильные и периостальные рефлексы S=D. Брюшные S=D. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга не покачивается, пальценосовую, коленно-пяточную пробы выполняет удовлетворительно.
Расстройств мочеиспускания нет.
Больная адекватна, ориентирована в собственной личности и окружающей обстановке, месте и времени.
Менингеальных знаков не выявлено.
DS: Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма. Рекомендовано: 1. Пирацетам 20% – 10.0 в/в 1 р/день №5, затем мексидол 125 мг 3 р/день 1 мес.
2. Физиолечение при отсутствии противопоказаний со стороны внутренних органов.
3. Лечение основного заболевания.
4. Лечебная гимнастика
Окончательный диагноз:
Основной: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%.
Осложнения: Диабетическая микроангиопатия: дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсорно-моторная форма. Диабетическая макроангиопатия: хроническая ишемия головного мозга 2 ст диабетического, атеросклеротического и гипертонического генеза.