- болевой синдром. Для боли при ОКН характерна высокая интенсивность (вплоть до болевого шока), периодичность и «схваткообразность». Наиболее интенсивна боль при странгуляционных и смешанных формах ОКН. Приступы интенсивной боли беспокоят пациента через одинаковые промежутки времени и связаны с перистальтической волной.
-- рвота при ОКН многократная, обильная, большим количеством тонкокишечного содержимого с неприятным запахом. При тонкокишечной непроходимости рвота является ранним симптомом и возникает, как правило, на высоте приступа боли. При толстокишечной непроходимости рвота появляется в поздних стадиях
-- задержка стула и газов в первую очередь беспокоит пациентов при низкой толстокишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости этот симптом появляется позднее, чем боль и рвота, так как даже в условиях непроходимости продолжается опорожнение дистальных отделов кишечника. Патогномоническим симптомом инвагинации является стул типа «малинового желе»
-- начальные проявления интоксикационного синдрома (общая слабость, сухость во рту, жажда)
При объективном обследовании состояние больного средней тяжести. В случае странгуляции во время прохождения перистальтической волны больные беспокойны, не могут найти места в связи с интенсивной болью, мечутся по палате. В межприступный период пациенты испытывают облегчение и могут не предъявлять жалоб, что может ввести врача в заблуждение. Кожные покровы бледные, сухие. Температура тела, как правило, остается нормальной. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются умеренной тахикардией при нормальном напряжении и наполнении пульса. Артериальное давление находится в нормальных пределах с тенденцией к гипертензии. При исследовании системы пищеварения обращают внимание на сухость языка и слизистой ротовой полости. Язык, как правило, обложен налетом. При осмотре живота обращают внимание на места возможной локализации ущемленных грыж (паховых и бедренных, пупочных), наличие рубцов.
При поверхностной пальпации живот мягкий, определяется нелокализованная болезненность в мезогастрии без раздражения брюшины. При пальпации возможно выявление инвагината, опухоли. Перкуссия брюшной полости позволяет выявить наличие тимпанита в проекции раздутых петель кишечника. Для аускультации живота в начальной стадии характерно определение резких, усиленных перистальтических шумов.. Объективное исследование больного ОКН обязательно должно завершаться ректальным осмотром. При этом возможно обнаружить опухоль прямой кишки, оценить тонус сфинктера, наличие патологических примесей.
Специфические симптомы, характерные для острой кишечной непроходимости:
1. Симптомы тонкокишечной непроходимости:
Триада Валя – асимметрия живота, видимая перистальтика, высокий тимпанит при перкуссии.
Симптом Шланге – усиленная перистальтика после пальпации.
Симптом Кивуля – высокий тимпанит при перкуссии.
Симптом Склярова – шум плеска при пальпации.
Симптом Спасокукоцкого – шум падающей капли при аускультации.
2. Симптомы толстокишечной непроходимости:
Симптом Обуховской больницы (Грекова) - атония сфинктеров прямой кишки в сочетании с пустой зияющей ампулой
Проба Цеге-Мантейфеля – малая вместимость толстой кишки при очистительной клизме. Симптом Шимана – асимметричное вздутие в правых верхних отделах живота с запавшей левой подвздошной области (признак заворота сигмовидной кишки).
2) Стадия острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции.
Характеризуется прогрессированием ишемии кишки, финалом является развитие гангрены кишки. Как правило, интенсивность болевого синдрома несколько снижается, исчезает периодичность схваток, характерна постоянная тупая боль разлитого характера без четкой локализации. Для этой стадии характерна многократная рвота кишечным содержимым, не приносящая облегчения, прогрессирование вздутия живота, отсутствие отхождения газов и дефекации. Нарастают проявления интоксикационного синдрома – сохраняются и усиливаются слабость, сухость во рту, жажда, озноб. Выраженная интоксикация и ослабление болевого синдрома может создавать иллюзию мнимого благополучия. Зачастую, пациент не в состоянии объективно оценить тяжесть своего состояния и склонен преуменьшать значение тех или иных жалоб.
Характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – резко (более 110-120 ударов в 1 мин.) учащается пульс, снижается его наполнение и напряжение, появляется тенденция к гипотонии, возможно развитие гиповолемического шока
При пальпации определяется распространенная болезненность практически всей брюшной стенки, появляются положительные признаки перитонеального раздражения (симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя). Перистальтические шумы ослабевают, становятся вялыми, определяются аускультативные симптомы Склярова и Спасокукоцкого. Обращает внимание снижение диуреза.
3.Стадия перитонита характеризуется развитием полиорганной недостаточности. Состояние больного прогрессивно ухудшается, эйфория постепенно сменяется адинамией, депрессией, возможно развитие интоксикационного психоза. Отмечается разлитая боль по всему животу, многократная рвота большим объемом зловонного кишечного содержимого. Усугубляются проявления интоксикационного синдрома.
Кожа сухая, землисто-серая, верхние и нижние конечности холодные, возможно появление мраморно-синюшной окраски кожи. Ввиду прогрессирования метаболического ацидоза и повреждения эндотелия легких развивается дыхательная недостаточность, клинически проявляющаяся одышкой более 25 в минуту. Развивается гемодинамически неэффективная тахикардия до 120-140 в 1 мин., пульс нитевидный, характерна стойкая гипотония. Язык и слизистые ротовой полости сухие, обложены бурым налетом. Живот резко и равномерно вздут, в дыхании не участвует. При пальпации живот болезненен, напряжен, имеется разлитая перитонеальная симптоматика в виде симптомов Щеткина-Блюмберга и Менделя. При перкуссии и аускультации выявляется – отсутствие кишечной перистальтики, шум плеска, симптом падающей капли, а также наличие перитонеального выпота. На фоне полного отсутствия перистальтических сокращений при аускультации живота определяются лишь дыхательные шумы и сердечные тоны.
Методы дополнительной диагностики. Лабораторные методы диагностики:
1. Общий анализ крови. - эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, увеличение гематокрита (проявление гиповолемии); - лейкоцитоз характерен на стадии гангрены кишки и перитонита;
2. Общий анализ мочи: - снижение количества мочи; - увеличение плотности; - протеинурия; - цилиндрурия.
3. Биохимические показатели крови: - гипокалиемия, гипонатриемия; - повышение содержания мочевины, креатинина.
4. Кислотно-основное состояние: - метаболический ацидоз, в терминальной стадии – метаболический алкалоз.
5. Снижение объема циркулирующей крови и плазмы, снижение глобулярного объема.
Инструментальные методы диагностики:
1. Обзорная рентгенография брюшной полости: - чаши Клойбера, - уровни и арки; - симптом переливания. - пневматизация кишки.
Для динамической непроходимости характерны чаши Клойбера, уровни и арки тонкой кишки, локализованные преимущественно на одном уровне.
-При тонкокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости широкие, с преобладанием длины над высотой, определяются тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью (складки Кекринга).
-При толстокишечной непроходимости определяется пневматизация ободочной кишки, Высота чаши Клойбера преобладает над длиной основания.
2.Пневмоирригоскопия. Заключается в трансанальном введении воздуха под давлением в ободочную кишку. Методика применяется при илеоцекальной инвагинации, для диагностики толстокишечной непроходимости.
3. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется только при сомнениях в диагнозе полной механической непроходимости.
При подозрении на тонкокишечную непроходимость контрастное вещество (оптимально использование жидкого контраста – гастрографина) вводят через рот с последующим повторным рентгенологическим исследованием через 3 часа. При наличии механической непроходимости продвижение контраста блокируется на уровне препятствия. Следует помнить, что необоснованное назначение этой методики может лишь затянуть время наблюдения пациента и привести к задержке экстренного хирургического вмешательства. В связи с этим рентгеноконтрастное исследование категорически недопустимо при малейших подозрениях на странгуляционный характер непроходимости. При оценке эффективности мер медикаментозной терапии приоритет должен принадлежать клинической симптоматике.
При подозрении на толстокишечную непроходимость выполняется неотложная ирригоскопия - введение бариевой взвеси в ободочную кишку в клизме.
Показания к экстренному хирургическому вмешательству:
- странгуляционная кишечная непроходимость;
- полная механическая непроходимость обтурационного или смешанного генеза;
- острая кишечная непроходимость, осложненная перитонитом.
4.При тяжелом состоянии пациента показана кратковременная предоперационная подготовка, объем которой должен быть согласован с анестезиологом-реаниматологом. Продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 часов. Компоненты предоперационной подготовки: - декомпрессия желудочно-кишечного тракта; - коррекция водно-электролитных нарушений и гиповолемии; - антибактериальная профилактика.
Медикаментозное лечение:
1.Декомпрессия желудочно-кишечного тракта: - назогастральное дренирование - очистительная клизма
2. Коррекция водно-электролитных нарушений и гиповолемии. Объем инфузионной терапии должен составлять не менее 40-50 мл. на килограмм веса пациента. Производят введение кристаллоидов (0,9% раствор NaCl, растворы Рингера, 5% глюкозы) и плазмозамещающих растворов (гелофузин, рефортан, полиглюкин). Соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2. Особое внимание обращают на коррекцию гипокалиемии (1% раствор KCl).
3. Регуляция перистальтической активности кишечника: - спастическая непроходимость – спазмолитики (папаверин, платифиллин, но-шпа) - при парезе кишки – стимуляция перистальтики (60,0 мл. 10% раствора NaCl в вену, внутримышечное введение прозерина, убретида, серотонина).
Оперативное лечение.
Единственным способом хирургического лечения полной механической кишечной непроходимости является хирургический. Основной метод обезболивания при операциях по поводу ОКН - многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.
Этапы оперативного вмешательства:
1. Доступ. Для обеспечения адекватной ревизии и санации брюшной полости как правило, выполняется срединная лапаротомия. В ряде случаев при наличии анатомических и технических условий возможно использование лапароскопического и мини-лапаротомного доступов.
2. Ревизия брюшной полости. Определяется источник непроходимости, оценивается наличие интраабдоминальных осложнений.
3. Ликвидация непроходимости. Объем вмешательства специфичен для причины, вызвавшей непроходимость. Радикальная операция: - ущемленная грыжа – грыжесечение; - заворот – деторзия; - узлоообразование – ликвидация узлообразования; - опухолевые поражения – резекции кишки;
- инородные тела – энтеро – или колотомия;
- инвагинация – дезинвагинация;
_ спаечная непроходимость – рассечение спаек..
Паллиативные операции: Подразумевают формирование энтеро – или колостом над уровнем непроходимости. Эти вмешательства обеспечивают ликвидацию ОКН без лечения основной патологии, вызвавшей непроходимость (колостомии при опухолевой кишечной непроходимости) и, как правило, являются вынужденными.
4.Оценка жизнеспособности кишечника. Производится после устранения непроходимости и восстановления кровоснабжения. Основные признаки жизнеспособной кишки: - розовый цвет; - наличие перистальтики; - пульсации краевых сосудов брыжейки. При сомнениях в жизнеспособности пользуются следующими приемами: - введение в брыжейку 0,25 % раствора новокаина; - согревание кишки теплыми салфетками; - проба с 10% раствором Na Cl (при нежизнеспособная кишка в ответ на нанесение гипертонического раствора сморщивается)
5. Декомпрессия кишечника. Цель декомпрессии кишечника – предотвратить развитие как внутрибрюшных, так и системных осложнений, связанных с ишемическим повреждением кишечной стенки, сохраняющимся длительное время после устранения непроходимости. Наружное дренирование нежелательно. Оптимально выполнение назоинтестинальной интубации по Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами на всем протяжении тонкой кишки. Ободочную кишку дренируют через заднепроходное отверстие.
6. Предотвращение рецидива непроходимости. Этот этап подразумевает устранение предрасполагающих факторов. Примером может служить мезосигмопликация по Гаген-Торну при завороте сигмовидной кишки. Методика заключается в фиксации удлиненной брыжейки сигмовидной кишки к париетальной брюшине отдельными швами. Также профилактическим мероприятием является выполнение герниопластики при грыжесечении.
Ведение послеоперационного периода:
10.Продолжение декомпрессии желудочно-кишечного тракта до восстановления полноценной перистальтики. - энтеросорбция (чреззондовое введение в кишечник полифепана, энтеродеза, гемодеза); - кишечный диализ;
11. Адекватное обезболивание - наркотические анальгетики; - ненаркотические анальгетики; - эпидуральная анальгезия местными анестетиками; 3. Антибактериальная терапия (по показаниям).
12. Инфузионная терапия с коррекцией электролитных нарушений. Препараты калия,, кристаллоидные растворы (0,9% раствор NaCl, растворы Рингера, 5% глюкозы) 30-50 мл/кг/сут.;
13. Лечение синдрома кишечной недостаточности: - раннее энтеральное питание; - медикаментозная стимуляция антихолинэстеразными препаратами (прозерин, убретид); - физиотерапевтическая стимуляция; - перидуральная анестезия - дезагреганты (пентоксифиллин).
14. Нутритивная поддержка