Постановка и обоснование диагноза.
Предварительный диагноз формируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного.
В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:
а) диагноз основного заболевания;
б) диагноз осложнения основного заболевания;
в) диагноз сопутствующего заболевания.
Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза:
1. Перечисляя и анализируя основные жалобы больного, целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;
2. На основании анализа всех имеющихся клинических данных необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы, дать их характеристику и описать особенности проявлений у данного больного;
3. Анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства патологического диагноза)}
4. В соответствии с принятыми классификациями необходимо, по возможности, обосновать индивидуальный диагноз, а именно, привести доказательства:
а) клинической, клиника-морфологической или патогенетической формы заболевания;
б) характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.);
в) стадии, фазы, степени активности патологического процесса;
г) наличия осложнений;
д) степени (стадии) функциональных расстройств и (или) тяжести заболевания;
е) кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.
Выписывание рецептов, направлений на обследование, консультации специалистов.
НАПРАВЛЕНИЕ
В клиническую лабораторию
Общий анализ крови
Ф.И.О.
дата рождения___________
Адрес __
Дата______________
Ф.И.О. врача_____________________
НАПРАВЛЕНИЕ
В биохимическую лабораторию
Кровь на биохимический анализ
Ф.И.О.
Дата рождения_________
Адрес __
Дата______________
Ф.И.О. врача_____________________
НАПРАВЛЕНИЕ
В иммунологическую лабораторию
КРОВЬ НА ВИЧ
Ф.И.О.
Дата рождения___________
Адрес__
Дата______________
Ф.И.О. врача_____________________
НАПРАВЛЕНИЕ
В клиническую лабораторию
Моча на общий анализ
Ф.И.О
Дата рождения
Адрес
Дата__________
Подпись врача___________
НАПРАВЛЕНИЕ
В клиническую лабораторию
Моча по Нечипоренко
Ф.И.О.
Дата рождения
Адрес
Дата__________
Подпись врача_______
НАПРАВЛЕНИЕ
В клиническую лабораторию
Моча на сахар
Суточный диурез –
Ф.И.О.
Дата рождения
Адрес
Дата_________
Подпись врача_______
НАПРАВЛЕНИЕ
В бак. лабораторию
Моча на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
Ф.И.О.
Дата рождения
Адрес
Дата _________
Подпись врача __________
Напрвление
В клиническую лабораторию
Моча по Зимницкому
Ф.И.О
Дата рождения
Адрес
Дата_________
Подпись врача________
НАПРАВЛЕНИЕ
В клиническую лабораторию
Моча на ацетон и кетоновые тела
Ф.И.О.
Дата рождения
Адрес
Дата_________
Фамилия врача ____________
НАПРАВЛЕНИЕ
В клиническую лабораторию
Моча на диастазу
Ф.И.О
Дата рождения
Адрес
дата__________
Фамилия врача __________
НАПРАВЛЕНИЕ
В клиническую лабораторию
Мокрота на общий анализ
Ф.И.О.
Адрес
дата__________
Фамилия врача __________
НАПРАВЛЕНИЕ
В бак. лабораторию
Мокрота на бак. исследование
Ф.И.О.
Дата рождения
Адрес
дата__________
Фамилия врача __________
НАПРАВЛЕНИЕ
В бак. лабораторию мазок из зева
Ф.И.О.
Дата рождения
Адрес
дата __________время________
подпись врача__________
НАПРАВЛЕНИЕ
В бак. лабораторию мазок из носа
Ф.И.О.
Дата рождения
Адрес
дата __________время________
подпись врача__________
НАПРАВЛЕНИЕ
В клиническую лабораторию
Кал на яйца гельминтов
Ф.И.О.
Дата рождения
Адрес
дата __________время________
подпись врача__________
В целях рационального использования лекарственных средств на амбулаторном уровне лечения в соответствии с утвержденным Перечнем применяются следующие принципы:
- Диагноз подтвержден и верифицирован в соответствии с протоколами диагностики и лечения в целях подбора оптимальной фармокотерапии
- Лекарственные средства назначаются пациентам в соответствии с заболеваниями, категорией населения, показаниями, диспансерными группами и ограничениями к применению в соответствии с Перечнем
- В целях предотвращения полипрагмазии общее количество лекарственных средств, выписываемых одному пациенту не должно превышать пяти препаратов в рамках Перечня, выписанных в установленном Правительством Республики казахстан порядке. Назначение большего количества лекарственных средств, производится по решению консилиума медицинской организации.
- Назначаемые лекарственные средства в соответствии с утвержденным Перечнем выписываются по рецепту на одного пациента не более 1 раза в месяц. При длительном курсовом лечении пациенту выписывается достаточное на 1 месяц количество лекарственных средств.
- При этом, на одном бланке может быть выписано одно лекарственное средство.
- Режим дозирования, лекарственные формы, продолжительность лечения, комбинирование препаратов соответствует степени тяжести заболевания, возрасту и физиологическому состоянию (например, беременность) пациентов в целях проведения оптимальной и безопасной фармакотерапии.
- Выписка рецептов производится с внесением данных пациента в Регистр в соответствии с утвержденным Перечнем и при наличии прикрипления данного пациента к организации, имеющими право на выписку рецептов на лекарственные средства.
Пример:
При направлении ребенка к специалисту узкого профиля в рамках одного лечебно-профилактического учреждения оформляется соответствующая запись в истории развития ребенка (ф. №112/у), в которой указывается основной или предположительный диагноз, наименование специалиста, к которому направлен ребенок, цель консультации (уточнение диагноза, проведение исследований, получение рекомендаций и т. д.).
При направлении ребенка на консультацию к специалисту другого лечебно-диагностического учреждения оформляется учетная форма № 028/у - направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты. Направление из сельских ЛПУ оформляется путевкой, подписываемой районным специалистом с четким указанием фамилии, имени, возраста ребенка и заверяется печатью лечебного учреждения.
К направлению на консультацию прилагается краткая выписка из истории болезни (истории развития) с указанием сведений о развитии ребенка, течении заболевания, по поводу которого направляется на консультацию, сведения о проведенном ранее обследовании и лечении, предыдущие заключения специалиста (при их наличии).
Заключение специалиста по итогам консультации вносится или в историю развития ребенка, или выдается на руки родителям, или адресуется направившему больного ребенка лечебному учреждению. Хранение заключений на дому не рекомендуется.
Каждый ребенок, направляемый на консультацию к специалисту, должен быть предварительно обследован в минимально достаточном объеме. Этот минимум включает общий анализ крови и мочи, кал на яйца глистов. Другие исследований проводятся в зависимости от профиля специалиста, к которому направляется ребенок.
При направлении к ЛОР-врачу по поводу хронических отитов, синуситов необходимо прилагать рентгенограммы придаточных пазух носа, височных костей, при хроническом декомпенсированном тонзиллите - ЭКГ.
При направлении к хирургу (вне острой ситуации) необходимо провести рентгенологическое или ультразвуковое исследование соответствующих органов или систем, включая исследование с контрастными веществами.
При направлении к гематологу больные должны иметь развернутый анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, результаты определения трансаминаз, билирубина и др. При лимфоаденопатиях - развернутый анализ крови, кал на яйца глистов и паразитов, консультацию фтизиатра, стоматолога. В некоторых случаях необходима рентгенография органов грудной клетки.
При направлении к аллергологу больному необходимо иметь общий анализ крови, копрограмму, пищевой дневник. Аллергологическое обследование в период обострения заболевания противопоказано.
При направлении к ревматологу прилагается ЭКГ с описанием, данные биохимического исследования крови (ДФА, СРБ, протеинограмма), заключение ЛОР-врача, рентгенография пораженных суставов, желательно УЗИ сердца и КИГ.
Для консультации нефролога необходимо иметь общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (остаточный азот, мочевина, креатинин), анализ мочи по Зимницкому, анализ мочи по Нечипоренко (Амбурже), данные осмотра гинеколога (для девочек), осмотр окулиста (состояние глазного дна, visus).
При направлении к гастроэнтерологу проводится ФГДС, УЗИ паренхиматозных органов, биохимическое исследование (трансаминазы, билирубин, тимоловая проба и др.), копрограмма, анализ кала на яйца глистов и простейшие.
Перед направлением к невропатологу необходимо выполнить: краниограмму, при заболеваниях позвоночника и спинного мозга рентгенограммы позвоночника в 2-х проекциях, при энурезе - иметь заключение педиатра об отсутствии патологии со стороны системы мочевыделения, консультацию окулиста; при подозрении на диэнцефальную патологию - анализ крови и мочи на сахар, мочу на 17-ОКС, диагностическую УФО-пробу, изотермометрию; при головных болях - данные измерения АД в динамике.
При направлении к офтальмологу выдать больному результаты определения остроты зрения, состояния глазного дна, полей зрения, ВГД, данные скиаскопии на 6-й день атропинизации, выполненные в поликлинике.
При гинекологических заболеваниях больным с воспалительными заболеваниями наружных половых органов необходимо иметь мазки на флору и чувствительность к антибиотикам, бактериологическое исследование влагалищного содержимого. При нарушениях менструального цикла проводится исследование гемостаза, рентгенография турецкого седла, измерение ректальной температуры в течение 2-х месяцев.
К психиатру дети, слабо усваивающие школьную программу, направляются с января месяца с целью обследования до начала работы краевой медико-педагогической комиссии. На консультацию дети направляются с родителями, характеристикой из школы, рабочими тетрадями и подробной выпиской психиатра.
Другие обследования при направлении на консультацию к специалисту проводятся по индивидуальным показаниям в соответствии с особенностями течения основного патологического процесса и фоновой патологии.
Подготовка больных детей к рентгенологическому исследованию.
Специальной подготовки для проведения обзорной рентгенографии не требуется. Родители должны успокоить ребенка. Специализированные рентгенологические исследования зависят от возраста ребенка, проводится в соответствии с индивидуальными рекомендациями врача.