Паспортная часть
ФИО: Лукомский Никита Андреевич
Пол: мужской
Возраст: 17 лет 8 месяцев (03.02.2001г)
Адрес прописки: г. Санкт-Петербург, пос. Парголово
Улица: ш. Приозерское (Осиновая Роща), дом 18, корп. 9, кв. 47
Кем направлен: детская поликлиника № 63
Кем доставлен: сам
Тип госпитализации: экстренный
Диагноз направившего лечебного учреждения: хронический гломерулонефрит, №3.0 хронический нефротическим синдром, незначительные гломерулярные нарушения
Госпитализация по поводу данного заболевания в текущем году: впервые
Доставлен в стационар от начала заболевания: >24 часов
Госпитализирован в 1 ПО СПБГПМУ с целью прохождения обследования и утверждения терапевтического лечения
Дата поступления: 26.10.18, 19:30
Жалобы на момент поступления: отсутствуют.
Поступил по поводу изменения в общем анализе мочи: эритроциты 60-70 в п/з.
Анамнез болезни
Дебют заболевания- декабрь 2001 года, когда после перенесенной вирусной инфекции выявлена микрогематурия. Обследован в сентябре 2002 года в ВМА г. Санкт-Петербурга.
Д-з: доброкачественная микрогематурия, фимоз.
В 2009 году стационарное лечение в ДГБ г. Мурманска по поводу выраженной гематурии в анализе мочи, в котором обнаружены эритроциты в большом количестве.
Был диагностирован: нефрит, гематурическая форма с сохранной функцией почек. Получал Курантил, Карсил, микрогематурия при этом сохранялась.
В 2011 году обследован в СПБГПМУ. Пациенту проводится динамическая сцинтиграфия, цистография, УЗИ почек, мочевого пузыря, щитовидной железы, внутривенная урография, допплерография сосудов почек, проводится консультация ЛОР, офтальмолога, стоматолога.
Поставлен диагноз: хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, дисиммуноглобулинемия 4 типа (снижение IgA), хронический ЦМВ. Медицинская документация, лист назначений не предоставлены.
Были показаны наблюдение педиатра, нефролога, ЛОР, офтальмолога по месту жительства.
С 2012 года до октября 2018 года пациент жалоб не предъявляет.
Общий анализ мочи: эритроциты максимальны до 4-5 в п/з, экстраренальных симптомов нет. В сентябре 2018 года клиника ВПГ на губах. Лечился рибавирином.
22.10.18 года в плановом порядке сдает общий анализ мочи, в котором обнаружены эритроциты до 60-70 в п/з, вследствие чего и была показана экстренная госпитализация. Последнее время активно занимается спортом.
Анамнез жизни
Ребенок родился от нормальной второй беременности, на 36 неделе, вторым ребенком в семье, вес при рождении 2300 кг. Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. Приложили к груди через 2 дня после рождения. Период новорожденности протекал спокойно. Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, патологические реакции отсутствовали.
Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.
Семья полная, мать-Лукомская Наталья Валентиновна, отец-Лукомский Андрей Петрович. Семья материально обеспечена. Туберкулез, венерические заболевания родители
отрицают. Родители заботятся о здоровье ребенка, выполняют все рекомендации врача-педиатра.
В семье имеются еще две мальчик, здоров. Также был старший брат, который погиб в 21 год в результате несчастного случая.
Социально-бытовые условия: проживает в квартире, в отдельной комнате; ученик школы №471 Выборгского района, 11б класса.
Ребенок привит по общему плану.
Питание: удовлетворительное, изменений со стороны ЖКТ не отмечалось.
Семейный анамнез: не отягощен, родился от здоровых родителей.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ не часто, контакт с инфицированными больными отрицает, гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, вакцин, сывороток отрицает. Острые воспалительные заболевания отрицает.
Опрос по системам и органам:
А) Центральная нервная система: Ухудшение работоспособности не отмечал, бессонницей не страдает, головные боли в затылочной области умеренной интенсивности, отмечает ухудшение слуха и зрения.
Б) Сердечно-сосудистая система: Боли за грудиной, в левой половине грудной клетки не отмечал. Отмечает перебои в работе сердца по типу учащенного сердцебиения после физической нагрузки, слабо выраженные отеки на лице и ногах, одышку не отмечает.
В) Система органов дыхания: Болей в грудной клетке при дыхании нет, наличие кашля, одышки не отмечает.
Г) Система органов пищеварения: Аппетит хороший, особенностей не отмечает. Болей в животе не отмечает, диспептические явления (изжога, тошнота, рвота, отрыжка) не отмечал.
Д) Мочевыделительная система: Мочеиспускание неболезненное, чаще днем, чем ночью (1-2 раза за ночь). Изменение цвета мочи не отмечал. Болей в пояснице не отмечал. Умеренные отеки на лице и ногах.
Е) Опорно-двигательная система: Боли в суставах и ограничения движения не отмечал.
Объективный статус
· Общий осмотр больного:
Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное, доброжелательное выражение лица, по внешнему виду выглядит на свой возраст, телосложение правильное, рост 186 см, вес 80 кг, нормостеник. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сыпи нет, расчесов нет, рубцов нет. На локтях отмечается шелушение и сухость кожи. Эластичность кожи не изменена, волосяные покровы развиты по мужскому типу. Ногтевые пластинки ровные, розовые.
· Состояние питания:
Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Имеются умеренно выраженные отеки на лице и ногах.
· Лимфатическая система:
Лимфатические узлы за углами нижней челюсти, шейные, локтевые, подмышечные, паховые не увеличены, безболезненны.
Заключение: при обследовании лимфатической системы патологий не выявлено.
· Костно-мышечная система:
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус и возбудимость не изменены, атрофий нет, болезненности при пальпации нет.
Костная система: позвоночник не деформирован, при пальпации безболезненный. Конфигурация суставов не изменена, припухлости и красноты нет. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме.
Заключение: при обследовании костно-мышечной системы патологий не выявлено.
· Щитовидная железа не увеличена, умеренной плотной консистенции.
· Исследование центральной нервной системы:
Реакция зрачков на свет живая, быстрая, содружественная. Зрачки нормальной величины. Ригидности затылочных мышц нет. Поверхностная чувствительность сохранена симметрично.
Заключение: при обследовании нервной системы патологий не выявлено.
1. Дыхательная система:
ЧД 18/мин, ритмичное. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная.
Симптом Штенберга отрицательный с обеих сторон, Симптом Потенджера отрицательный с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный перкуторный тон. Локальных изменений перкуторного тона нет.
Топографическая перкуссия:
| Справа | Слева | |
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | Остистый отросток VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | 7 см | 7 см |
Нижние границы легких.
| Справа | Слева | |
| l.parasternalis | Верхний край VI ребра | Нижний край IV ребра |
| l.mediaclavicularis | Нижний край VI ребра | Нижний край VI ребра |
| l.axillaris ant. | VII ребро | VII ребро |
| l.axillaris med. | VIII ребро | VIII ребро |
| l.axillaris post | IX ребро | IX ребро |
| l.scapularis | X ребро | X ребро |
Подвижность легочных краев по l.scapularis dextra et sinistra – 6 см.
Заключение: Высота стояния верхушек, ширина полей Кренига, нижние границы легких в пределах нормы.
2. Сердечно- сосудистая система.
Область сердца не изменена. Визуальный сердечный толчок, патологических пульсаций сосудов, эпигастральной пульсации- не выявлено.
Верхушечный толчок локализован в 5 м/р, 1-2 см кнутри от левой сосковой линии, средней силы, высоты, локализован.
Пульс на лучевой артерии 88/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения.
Перкуторно: абсолютная тупость: верхний край нижний край IV ребра, левый край (кнутри от толчка) ближе к lin.parasternalis, правый край- левый край грудины;
относительная тупость: верхний край -III ребро (верхний край), левый край- lin.mamillaris sinistra, правый край- между lin parasternalis dextra и lin.sternalis dextra.
Аускультативно: тоны звучные, ясные, ритмичные. Патологические шумы отсутствуют.
Давление 120/70.
3. Мочевыделительной система:
Почки не пальпируются, болезненности при пальпации в мочеточниковых точках нет. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный со всех сторон.
Заключение: патологии со стороны мочевыделительной системы не выявлено.
4. Система органов пищеварения:
Зубная формула соответствует возрасту:
07654к3к21 12345к670
07654321 12345к670
Состояние языка: язык беловатого цвета, влажный, незначительный белый налет. Сосочки языка умеренно выражены, миндалины не увеличены, умеренно гиперемированные, зев умеренно гиперемирован. При осмотре живот не увеличен, обычной формы, активно участвует в дыхании, симптомов асцита и висцероптоза нет.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: сигмовидная кишка ширина 3 см, умеренной плотности, безболезненная; слепая кишка ширина 3 см, мягкая, безболезненная; поперечная ободочная кишка пальпируется на 1.5 см ниже пупка, шириной 2.5 см.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2,5 см выше пупка, безболезненная, в виде умеренно плотного тяжа.
При пальпации печень не выступает из под края реберной дуги по l.mediaclavicularis dextra, край печени ровный, умеренной плотности, безболезненный. Чувствительности в болевых точках желчного пузыря нет.
Селезенка не пальпируется, перкуторно границы от IX до XI ребра.
Заключение: при осмотре органов пищеварения патологий не выявлено.
Результаты лабораторных исследований:
1) ОАК (30.10.18): без воспалительных изменений.
2) ОАМ (30.11.18): эритроциты 60-70 в п/з.
Бактериологический анализ (30.10.18), биоматериал- мазок из зева на флору.
Результат:
выделенные микроорганизмы:
Streptococcus viridans значительное количество
Непатогенные нейссерии умеренное количество.
Клинический анализ мочи: Белок 0,070г/л, Норма(0,033г/л)- протеинурия.
3) Копрограмма (30.10.18)
В физико-химических свойствах калла и микроскопическом исследовании калла патологий не выявлено
4) Анализ сыворотки(в) (30.10.18)
Результат:
Герпес (1+2) IgG положительный
Герпес (1+2) IgM отрицательный
Цитомегалия IgG положительный
Цитомегалия IgM отрицательный
Вирус Эпштейн-Барр IgG положительный
Вирус Эпштейн-Барр IgM отрицательный.
5) Анализ сыворотки (имм) (30.10.18)
Результат:
Иммуноглобулин G 8,78 г/л, Норма (7,00-16,00)
Иммуноглобулин M 1,18 г/л, Норма (0,40-2,30)
Иммуноглобулин A 0,69 г/л, Норма (0,70-4,00) – снижение уровня IgA.
6) Анализ сыворотки(бх) (30.10.18) без патологических изменений.
7)Моча (иммуноцитохимия) (01.11.18)
Результат: выделение с мочой Herpes simplex (I, II типов), Cytomegalovirus hominis, Вирус Эпштейн-Барр.
8)Моча(бх) (06.11.18)
Результат:
Белок 0,50г/л, Норма (<0,1г/л) - протеинурия
Кровь 5,00 мг/л, Норма (<0,3мг/л) – гематурия.
Моча(микроскопия)
Результат:
Эритроциты 444,00 кл/мкл, Норма <6 /мкл.
5. Заключение по лабораторным исследованиям:
В общем анализе крови отсутствуют воспалительные изменения.
В иммунологическом анализе сыворотки снижение уровня IgA.
В анализе мочи присутствует протеинурия, выраженная гематурия, вирусурия (выделение с мочой ВПГ, вируса Эпштейн-Барр, ЦМВ).
Результаты инструментальных исследований:
Имеются данные инструментальных исследований за 2011 год, когда пациент проходил полное обследование на базе СПБГПМУ.
Результаты:
1) Цистография (от 29.11.11). На микционной цистограмме данных за ПМР не получено. Мочевой пузырь правильной формы, уретра не изменена.
2) Внутривенная урография (от 02.12.11). На серии урограмм почки расположены ниже обычного уровня, форма и размеры не изменены, подвижность в пределах одного позвонка. Контрастирование своевременное, неравномерное. Лоханки с обеих сторон гипотоничны. Своды чашечек сохранены, мочеточники не изменены. Мочевой пузырь контрастирован.
3) Динамическая сцинтиграфия почек (30.11.11).
Справа: морфологическое состояние почки удовлетворительное, поглощение своевременное, эвакуация затянута.
Слева: морфологическое состояние почки удовлетворительное, поглощение своевременное, эвакуация за время исследования периода полувыведения не достигла. Экскреторный участок кривой, имеет небольшой спад с 5 по 10 минуты, после 10 минут наблюдается тенденция к нарастанию (за счет обструкции на выходе из лоханки).
4) Биопсия почки (30.11.11).
По данным биопсии почки был выставлен диагноз мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
5) Допплерография сосудов почек (31.10.18).
УЗДГ-признаков гемодинамически значимых изменений сосудов почек не выявлено.
6) УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря (31.10.18).
Без эхоструктурных патологий.
Обоснование диагноза
1) На основании отсутствия жалоб.
2) На основании анамнеза заболевания:
Болен 17 лет (хроническое течение), когда впервые появился мочевой синдром(микрогематурия). Субъективных жалоб пациент никогда не предъявлял.
В 2011 году (через 10 лет после первого проявления заболевания) была сделана биопсия почки, по результатам которой выставлен диагноз мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
В 2011 году был отмечен умеренной выраженности отечный синдром, мочевой синдром (протеинурия не достигает нефротического синдрома, гематурия без изменения цвета мочи). Мочевой синдром имеет персестирующий характер в связи с выявленной герпес вирусной инфекции.
Пороки развития строения органов исключены (данные внутривенной урографии за 2011 год).
3) На основании отрицательных моментов анамнеза жизни.
В 2018 году установлено инфицирование. АГ ранее отсутствовала, нарушений почечных функций не отмечалось.
Активно занимается спортом, испытывает тяжёлые физические нагрузки.
Со стороны семейного анамнеза отрицательных моментов нет.
Проживает в Мурманске.
4) На основании данных объективного осмотра.
Отсутствие патологий со стороны костно-мышечной системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, выраженных патологий сердечно-сосудистой системы, лимфатической системы, нервной системы.
Имеющихся изменений со стороны слизистых и кожных покровов:
язык влажный, беловатого цвета, незначительный белый налет, гиперкератоз и сухость кожи на локтях.
5) На основании лабораторные данные.
В общем анализе крови: без воспалительных изменений.
В общем анализе мочи: микропротеинурия, микрогематурия, слизь.
В иммунологическом анализе крови: снижение уровня IgA, увеличение IgG (ЦМВ, ВПГ 1,2).
По результатам Б/Х, СКФ по формуле Шварца = 97 мл/мин/1,73м2 нарушений функций не выявлено.
6) На основании инструментальных данных.
По результатам ЭКГ: ритм синусовый, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
По результатам УЗИ патологий не выявлено.
По результатам допплерографии состояние почек в норме.
7) На основании выделенных ведущих синдромов: мочевой синдром (гематурия без изменения цвета мочи, протеинурия, которая не достигает нефротического синдрома, вирусурия (ВПГ, подтвержденная персестирующая хроническая герпес инфекция методом ИФА, снижение уровня IgA). Учитывая стаж болезни(17лет), персестирующий характер мочевого синдрома (изолированный), в анамнезе умеренной выраженности отечный синдром, а также данные биопсии почек(2011год) выставляется диагноз:
Хронический гломерулонефрит с гематурией, протеинурией, вирусурией, ассоциированной с вирусной инфекцией (ВПГ, Эпштейн-Барра, ЦМВ), мезангиопролиферативный (по данным биопсии почки 2011 года), персестирующего течения с сохранной функцией почек.
Дифференциальный диагноз
Данное заболевание не требует дифференциального диагноза, так как в 2011 году по результатам биопсии был выставлен точный диагноз. Однако, мочевой, нефротический синдромы, которые характерны для нашего заболевания, встречаются также при других патологиях.
В этом случае мезангиопролиферативный гломерулонефрит, вызванный ВПГ, необходимо дифференцировать от урологических патологий, таких как мочекаменная болезнь, опухоли почек и мочевыводящих путей.
1) Мочекаменная болезнь – одна из разновидностей урологической патологии. Так как по данным допплерографии сосудов почек визуализированы артерии почек на всем их протяжении, включая дополнительные, в части доступной визуализации, аорторенальное отношение не нарушено, венозный отток не нарушен: почечные вены проходимы, количественные и качественные показатели кровотока в референтных пределах и не выявлено УЗДГ-признаков гемодинамически значимых изменений сосудов почек не выявлено, можно сделать вывод, что данная урологическая патология для пациента не характерна. Об этом также свидетельствует отсутствие болевого, диспептического и интоксикационного синдромов.
2) Опухоль почек и мочевыводящих путей– также патология, которая могла бы нам дать ту же клинику, что и мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Дифференцировать диагноз нам также помогла допплерография сосудов почек, отсутствие диспептического синдрома, отсутствие изменений со стороны ЖКТ (аппетит не нарушен), беспричинного увеличения давления, поднятия температуры, нарушений со стороны почек, отеков на ногах (вследствие опухолевого тромбоза нижней полой вены). Со стороны анализов: отсутствие повышенного С-реактивного белка (у пациента в Норме-0,40 мг/л), нормальный уровень креатинина в сыворотке крови(73мкмоль/л), нормальный уровень щелочной фосфатазы (104 Ед/л).
Особенности случая данного пациента:
Особенностью является отсутствие абдоминальной боли, латентное течение заболевания, незначительный эффект от терапии (так как пациент уже проходил полное обследование в 2011 году, когда была назначена должная терапия).
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит у данного пациента протекает без жалоб, почечная недостаточность отсутсвует.
Дальнейшие мероприятия
1. Повторный забор мочи и контроль белка, эритроцитов, вируса ВПГ.
2. Реакция ПЦР, с целью выявить ВПГ.
3. Иммуноферментный анализ, при помощи которого можно выявить наличие антител IgM и IgG и подсчитать их концентрацию.
4. Липидограмма.
5. Протеинограмма, мочевая кислота 1р в 3 месяца.
6. Осмотр окулиста через 1 месяц.
7. Контроль АД.
8. Мазки из зева на флору. Консультация ЛОР врача.
9. Не переохлаждаться, беречь от инфекций.
10. Соблюдать лечебную диету № 7.
11. Наблюдение педиатра, ЛОР, окулиста по месту жительства.
12. Обследование родственников – общий анализ мочи, осмотр окулиста на щелевой лампе.
План лечебных мероприятий
1) Режим- отсутствие физических нагрузок, профессионального занятия спортом, необходимо соблюдать питьевой режим (выпивать около 2 л воды за сутки), строгое соблюдение личной гигиены, постоянная смена нижнего и постельного белья, прогулки на свежем воздухе примерно 1,5-2 часа, не допуская переохлаждения.
2) Диета- лечебная диета №7, целью которой является максимальное щадение почечной функции; способствование процессу выведения продуктов обмена веществ из организма;
ослабление артериальной гипертензии; уменьшение отечности. Лечебная диета № 7А представляет собой преимущественно растительную систему питания, при которой резко ограничено содержание белков и соли в рационе больного. Также при диете рекомендовано умеренное снижение количества жиров и углеводов. Запрещено потребление продуктов, содержащих большое количество экстрактивных веществ, эфирных масел, щавелевой кислоты. Кулинарную обработку осуществляют без механического щадения, пищу отваривают, запекают, слегка обжаривают. Блюда готовятся без добавления соли, разрешен исключительно бессолевой хлеб. Рекомендован 5-6 разовый режим питания. Калорийность медицинской диеты № 7А> равняется 2100-2200 калориям.
Не допускается потребление мясного, рыбного, грибного соусов, перца, горчицы, хрена.
Запрещены шоколадные изделия, молочные кисели, мороженое.
Запрещены какао, натуральный кофе, минеральная вода с существенным содержанием натрия.
Не допускаются в пищу овощи в соленном, маринованном, квашеном виде, бобовые культуры, шпинат, щавель, цветная капуста, грибы, редька, чеснок.
Запрещены макаронные изделия и бобовые.
Запрещено употребление мяса в количестве, превышающем установленные рамки. Не допускаются в пищу и рыбопродукты.
Запрещен сыр.
3) Этиотропная терапия
Ацикловир - фармакологическое действие - противовирусное, противогерпетическое. Является синтетическим аналогом пуриновых нуклеозидов. Ацикловир ингибирует in vitro и in vivo репликацию герпесвирусов человека, включая следующие: вирус Herpes simplex 1 и 2 типов, вирус Varicella zoster, вирус Эпштейна-Барр и ЦМВ.
Даем в таблетках, по 1 таблетке(200мг) 5 раз/день в течение 5 дней.
Реаферон- интерферон, противовирусное средство. Фармакологическое действие — иммуномодулирующее, противоопухолевое, противовирусное.
Вводим по 5млн ЕД 1р/день в/м.
Rp.: Tab. Aciclovir 0,2 №20
D.S. по 1 таб. 5 р/д в течене 5 дней.
Rp: Reaferoni 5.000.000 M.E.
D.t.d.№ 10 in ampull.
S. 5.000.000 М.Е. в/м 1 раз в сутки.
Прогноз
Прогноз течения заболевания благоприятный, при условии соблюдения назначенной лечащим врачом откорректированной терапии и диеты. Неблагоприятное прогностическое значение может иметь протеинурия, достигающая порога нефротического синдрома, что не свойственно данному случаю. IgA-нефропатия (если будет уточнена и установлена) имеет в большинстве случаев доброкачественное течение. Возможные неблагоприятные прогностические факторы IgA-нефропатии: протеинурия выше нефротического порога (3,5 г/сут), обнаружение при биопсии экстракапиллярных "полулуний" или гиалиноза клубочков, интерстициального фиброза.
Динамика заболевания
7.11.18
Температура тела 36,5
АД 120/55
ЧД 16/мин
ЧСС 76
Состояние: средней тяжести
Самочувствие: удовлетворительное
Жалобы: отсутствуют
Кожные покровы: обычной окраски, шелушение и сухость на локтях
Отеки: умеренные отеки лица и ног
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Зев: умеренно гиперемирован
Носовое дыхание: свободное
Дыхание в легких: везикулярное, проводится во все отделы, хрипы отсутствуют
Тоны сердца: ритмичные, звучные
Живот при пальпации: равномерно участвует в акте дыхания
Печень, селезенка не пальпируются
Поколачивание с обеих сторон: отрицательно
Диурез: достаточный
Стул: регулярный, оформленный
Терапию: продолжить
8.11.18
Температура тела 36,6
АД 120/70
ЧД 18/мин
ЧСС 74
Состояние: средней тяжести
Самочувствие: удовлетворительное
Жалобы: отсутствуют
Кожные покровы: обычной окраски, шелушение и сухость на локтях
Отеки: умеренные отеки лица и ног
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Зев: умеренно гиперемирован
Носовое дыхание: свободное
Дыхание в легких: везикулярное, проводится во все отделы, хрипы отсутствуют
Тоны сердца: ритмичные, звучные
Живот при пальпации: равномерно участвует в акте дыхания
Печень, селезенка не пальпируются
Поколачивание с обеих сторон: отрицательно
Диурез: достаточный
Стул: регулярный, оформленный
Терапию: продолжить
9.11.18
Температура тела 36,6
АД 115/60
ЧД 17/мин
ЧСС 74
Состояние: средней тяжести
Самочувствие: удовлетворительное
Жалобы: отсутствуют
Кожные покровы: обычной окраски, шелушение и сухость на локтях
Отеки: умеренные отеки лица и ног
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Зев: умеренно гиперемирован
Носовое дыхание: свободное
Дыхание в легких: везикулярное, проводится во все отделы, хрипы отсутствуют
Тоны сердца: ритмичные, звучные
Живот при пальпации: равномерно участвует в акте дыхания
Печень, селезенка не пальпируются
Поколачивание с обеих сторон: отрицательно
Диурез: достаточный
Стул: регулярный, оформленный
Терапию: продолжить