Ситуационная задача №1 (старший возраст)
|
| ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
| |
| Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко – боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении кусковой пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде.
Анамнез жизни: мать ребенка 38 лет, имеет гастрит; отец 40 лет – гастродуоденит; дедушка (по матери) – рак пищевода. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 5 месяцев. До 4 лет – пищевая аллергия на цитрусовые в виде сыпи. Начал заниматься тяжелой атлетикой (штангой).
Осмотр: рост 150 см, масса 40 кг, кожа, зев, сердце и легкие - без патологии. Живот не увеличен в объеме, мягкий, при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется болезненность и небольшая изжога, также болезненность – в пилородуоде-нальной области. Печень – у края реберной дуги, безболезненная. Стул – регулярный, оформленный.
Общий анализ крови: НЬ – 136 г/л; Ц.п. – 0,92; Эр – 4,4x1012/л; Лейк. – 7,2х109/л; п/я – 3%, с/я – 54%, э – 3%; л – 32%, м – 8%; СОЭ – 7 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, прозрачная; рН – 6,0; плотность – 1023; белок – нет, сахар – нет; эпит. клетки – небольшое количество, лейкоциты – 1-2 в п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок - 76 г/л, альбумины - 56%, глобулины: альфа1 - 5%, альфа2- 10%, бета - 12%, гамма - 18%. АЛТ - 30 Ед/л, АСТ - 28 Ед/л, ЩФ - 78 Ед/л (норма – 142-335 Ед/л), амилаза - 60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба – 3 ед, билирубин общий – 15 мкмоль/л, связан. – 4 мкмоль/л; железо - 16 мкмоль/л.
Кал на скрытую кровь: отрицательная реакция.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу "языков пламени", на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке – желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь 52х30мм, содержимое его гомогенное, толщина стенки 1 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная.
Внутриполостная рН-метрия 3-х электродным зондом: натощак - рН в н/3 пище-вода – 6,3; периодически кратковременное на 15-20 сек. снижение до 3,3-3,0; в теле желудка – 1,7; в антруме – 3,8; после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг рН в пищеводе – 6-6,5 со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек. до 2,8-3,3; в теле – 1,3; в антруме – 3,6.
Биопсийный тест (де-нол тест) на НР-инфекцию: отрицательный.
| |
| Предположите наиболее вероятный диагноз
| |
| Основной:Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический терминальный эрозивный рефлюкс-эзофагит II-III степени, период обострения. Сопутствующие: Хронический антральный гастрит с субкомпенсацией ощелачивающей функции антрума, стадия обострения. Дуодено-гастральный рефлюкс.
| |
| Обоснуйте поставленный диагноз
| |
| Диагноз выставлен на основании анамнеза: у матери гастрит, у отца гастродуоденит, у дедушки- рак пищевода. Занимается тяжелой атлетикой- штанга. В течение последнего года боли в подложечной области, боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении кусковой пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде. На основании объективного осмотра: при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется болезненность и небольшая изжога, также болезненность – в пилородуоде-нальной области. На основании данных лабораторного и инструментального обследования: Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу "языков пламени", на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке – желчь,
слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена. Внутриполостная рН-метрия 3-х электродным зондом: натощак - рН в н/3 пище-вода – 6,3; периодически кратковременное на 15-20 сек. снижение до 3,3-3,0; в теле желудка – 1,7; в антруме – 3,8; после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг рН в пищеводе – 6-6,5 со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек. до 2,8-3,3; в теле – 1,3; в антруме – 3,6. Биопсийный тест (де-нол тест) на НР-инфекцию: отрицательный. Кал на скрытую кровь: отрицательная реакция
| |
| Составьте план обследования
| |
| • суточное мониторирование внутрипищеводного рН. С помощью этого метода, проводимого обычно в амбулаторных условиях, хорошо распознаются эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса, проявляющиеся падением уровня рН в пищеводе < 4, подсчитываются их общая частота и продолжительность.
• рентгенологическое исследование пищевода и желудка, проводится при горизонтальном положении больного. Рентгенологическое исследование хорошо выявляет сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, может помочь в своевременном обнаружении опухоли, пептической стриктуры пищевода
. • эндоскопическое исследование. При подозрении на развитие синдрома Баррета или злокачественной опухоли пищевода эзофагогастроскопия должна дополняться прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода.
• ЭКГ и эхо-КГ для дифф.диагностики с ишемической болезнью (в отличие от стенокардических боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникают при горизонтальном положении и наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных и антисекреторных препаратов. ГЭРБ может провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма)
| |
| Составить план лечения
| |
| Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ: нормализация режима питания, отказ от занятий тяжелой атлетикой, избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 ч до сна. В то же время не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать 3–4-разовое питание и отказаться от так называемых перекусов. Рекомендации по частому дробному питанию необоснованны. Важно максимально избегать ситуаций, способствующих повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятие тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работы, сопряженные с наклоном туловища вперед, физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса). Пациентам, у которых возникает изжога или регургитация в положении лежа, необходимо поднять изголовье кровати Диетические рекомендации должны быть строго индивидуальны с учётом результатов тщательного анализа анамнеза пациента. Нужно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жирной пищи, шоколада, кофе. Необходимо максимально ограничить употребление алкоголя, очень горячей и холодной пищи, газированных напитков Альгинаты по 10 мл 3–4 раза в день через 30–40 мин после еды и 1 раз на ночь до стойкого купирования симптомов заболевания, а затем — в режиме «по требованию» Антациды через 1,5–2 ч после еды и на ночь Адсорбенты по 1 пакетику (3 г) 3 раза в день Прокинетики итоприда гидрохлорид (50 мг 3 раза в день) ИПП омепразол по 20 мг 2 раза в день
| |
| Прогноз и особенности диспансерного наблюдения
| |
| Прогноз благоприятный. Ребенок после лечения будет находиться до ремиссии в 3 группе диспансерного наблюдения, поэтому: Педиатр: 1 раз в 6 мес Гастроэнтеролог: 1 раз в 6 мес
ЛОР, стоматолог: 1 раз в 6 мес Кардиолог, невролог, пульмонолог:1 раз в год Суточная pH-метрия или реогастрография: 1 раз в год, не ранее, чем через 6 мес после обострения ФГДС: 1 раз в год, при эрозивном процессе – 2 раза в год Диагностика на НР-инфекцию: 1 раз в год 2 методами ЭКГ, КИГ: 1 раз в 6 мес Суточное ЭКГ-мониторирование: по показаниям ФВД: по показаниям Оценка эффективности эрадикации через 6 – 8 нед после окончания антигеликобактерной терапии неинвазивными методами ОАК: 1 раз в 6 мес Копрограмма: 1 раз в 6 мес ОАМ: 1 раз в 6 мес Кал на я/глист, цисты лямблий, соскоб на энтеробиоз: 1 раз в 6 мес Бактериологическое исследование полости рта: по показаниям
Диета: в зависимости от типа сопутствующего гастрита Рекомендации по изменению стиля жизни При ГЭРБ III – IV степени: поддерживающая терапия с назначением ИПП в половиной дозе с постепенным переходом на антисекреторные препараты Курсы антацидов по 2 – 3 недели 2 раза в год Лечение сопутствующего гастрита и НР Коррекция микробиоценоза полости рта Физиотерапия: 2 раза в год (СМТ-форез с церукалом на область эпигастрия, ДМВ на воротниковую зону, «электросон») Группа по физкультуре: специальная Профпрививки: по эпидпоказаниям
|
|
Поиск по сайту:
|