Инструкция:
При помощи приведенных ниже высказываний оцените Ваше текущее состояние по пятибалльной шкале:
5 баллов – никогда не было;
4 балла – редко;
3 балла – иногда;
2 балла – часто;
1 балл – постоянно или всегда,
и напишите оценку напротив каждого высказывания.
| № п/п | Высказывание | Оценка |
| Ваш сон поверхностный и неспокойный? | ||
| Замечаете ли Вы, что стали более медлительны и вялы, нет прежней энергичности? | ||
| После сна Вы чувствуете себя усталым и «разбитым» (неотдохнувшим)? | ||
| У Вас плохой аппетит? | ||
| У Вас бывают ощущения сдавливания в груди и чувство нехватки воздуха при волнениях или расстройствах? | ||
| Вам трудно бывает заснуть, если Вас что-либо тревожит? | ||
| Чувствуете ли Вы себя подавленным и угнетенным? | ||
| Чувствуете ли Вы у себя повышенную утомляемость, усталость? | ||
| Замечаете ли Вы, что прежняя работа дается Вам труднее и требует больших усилий? | ||
| Замечаете ли Вы, что стали более рассеянным и невнимательным забываете куда положили какую-нибудь вещь или не можете вспомнить, что только собирались делать? | ||
| Вас беспокоят навязчивые воспоминания? | ||
| Бывает ли у Вас ощущение какого-то беспокойства (как будто что-то должно случиться), хотя особых причин и нет? | ||
| У Вас возникает страх заболеть тяжелым заболеванием (рак, инфаркт, психическое заболевание и т.д.)? | ||
| Вы не можете сдерживать слезы и плачете? | ||
| Замечаете ли Вы, что потребность в интимной жизни для Вас стала меньше или даже стала Вас тяготить? | ||
| Вы стали более раздражительны и вспыльчивы? | ||
| Приходит ли Вам мысль, что в Вашей жизни мало радости и счастья? | ||
| Замечаете ли Вы, что стали каким-то безразличным, нет прежних интересов и увлечений? | ||
| Проверяете ли Вы многократно выполненные действия: выключен ли газ, вода, электричество, заперта ли дверь и т.д.? | ||
| Беспокоят ли Вас боли или неприятные ощущения в области сердца? | ||
| Когда Вы расстраиваетесь, у Вас бывает так плохо с сердцем, что Вам приходится принимать лекарства или даже вызывать «скорую помощь»? | ||
| Бывает ли у Вас звон в ушах или рябь в глазах? | ||
| Бывают ли у Вас приступы учащенного сердцебиения? | ||
| Вы так чувствительны, что громкие звуки, яркий свет и резкие краски раздражают Вас? | ||
| Испытываете ли Вы в пальцах рук и ног, или в теле покалывание, ползание мурашек, онемение или другие неприятные ощущения? | ||
| У Вас бывают периоды такого беспокойства. Что Вы даже не можете усидеть на месте? | ||
| Вы к концу работы так сильно устаете, что Вам необходимо отдохнуть, прежде чем приняться за что-либо? | ||
| Ожидание Вас тревожит и нервирует? | ||
| У Вас кружится голова и темнеет в глазах, если Вы резко встанете или наклонитесь? | ||
| При резком изменении погоды у Вас ухудшается самочувствие? | ||
| Вы замечали как у Вас непроизвольно подергиваются голова и плечи, или веки, скулы, особенно, когда Вы волнуетесь? | ||
| У Вас бывают кошмарные сновидения? | ||
| Вы испытываете тревогу и беспокойство за кого-нибудь или за что-нибудь? | ||
| Ощущаете ли Вы комок в горле при волнении? | ||
| Бывает ли у Вас чувство, что к Вам относятся безразлично, никто не стремится Вас понять и посочувствовать, и Вы ощущаете себя одиноким? | ||
| Испытываете ли Вы затруднения при глотании пищи, особенно Вы волнуетесь? | ||
| Вы обращали внимание на то, что руки или ноги у Вас находятся в беспокойном движении? | ||
| Беспокоит ли Вас, что вы не можете освободиться от постоянно возвращающихся навязчивых мыслей (мелодия, стихотворение, сомнения)? | ||
| Вы легко потеете при волнениях? | ||
| Бывает ли у Вас страх оставаться в одиночестве в пустой квартире? | ||
| Чувствуете ли Вы у себя нетерпеливость, непоседливость или суетливость? | ||
| У Вас бывают головокружения или тошнота к концу рабочего дня? | ||
| Вы плохо переносите транспорт (Вас «укачивает» и Вам становится дурно)? | ||
| Даже в теплую погоду ноги и руки у вас холодные (зябнут)? | ||
| Легко ли Вы обижаетесь? | ||
| У Вас бывают навязчивые сомнения в правильности Ваших поступков или решений? | ||
| Не считаете ли Вы, что Ваш труд на работе или дома недостаточно оценивается окружающими? | ||
| Вам часто хочется побыть одному? | ||
| Вы замечаете, что Ваши близкие относятся к Вам равнодушно или даже неприязненно? | ||
| Вы чувствуете себя скованно или неуверенно в обществе? | ||
| Бывают ли у Вас головные боли? | ||
| Замечаете ли Вы, как стучит или пульсирует кровь в сосудах, особенно если вы волнуетесь? | ||
| Совершаете ли Вы машинально ненужные действия (потираете руки, поправляете одежду, приглаживаете волосы и т.д.)? | ||
| Вы легко краснеете или бледнеете? | ||
| Покрывается ли Ваше лицо, шея или грудь красными пятнами при волнениях? | ||
| Приходят ли Вам на работе мысли, что с Вами может неожиданно что-то случиться и Вам не успеют оказать помощь? | ||
| Возникают ли у вас боли или неприятные ощущения в области желудка, когда Вы расстраиваетесь? | ||
| Приходят ли Вам мысли, что Ваши подруги (друзья) или близкие более счастливы, чем Вы? | ||
| Бывают ли у Вас запоры или поносы? | ||
| Когда Вы расстраиваетесь у Вас бывает отрыжка или тошнота? | ||
| Прежде чем принять решение Вы долго колеблетесь? | ||
| Легко ли меняется Ваше настроение? | ||
| При расстройствах у Вас появляется зуд кожи или сыпь? | ||
| После сильного расстройства Вы теряли голос или у Вас отнимались руки или ноги? | ||
| У Вас повышенное слюноотделение? | ||
| Бывает ли, что Вы не можете один перейти улицу, открытую площадь? | ||
| Бывает ли, что Вы испытываете сильное чувство голода, а едва начав есть, быстро насыщаетесь? | ||
| У Вас возникает чувство, что во многих неприятностях виноваты Вы сами? |