Фамилия, Имя, Отчество: Саркитбаев Алпысбай Саркитбаевич
Дата рождения, возраст: 20.09.1948 г.р., 68 лет
Адрес местожительства: Актюбинская обл., Мугалжарский р-он, г.Эмба,ул.Абулхаир хана 16
Место работы: пенсионер.
Дата поступления: 03.11.2016 г.
Дата выписки: 08.11.2016 г.
Клинический диагноз:
Осн.: ИБС. Нестабильная стенокардия IIB по Braunwald.
Осл.: ХСН I ст. ФКI
Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.
Соп.: Сахарный диабет, 2 тип, компенсация.
1. Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной, в области сердца, без иррадиации, длительностью до 20-25 минут, сопровождающиеся холодным липким потом, купирующиеся нитратами, одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, общую слабость.
2. Анамнез заболевания: Со слов пациента, в течении года страдает ИБС, АГ с максимальным подъемом САД до 180 мм.рт.ст. Рекомендованные препараты принимает регулярно. В октябре 2016 года было проведено Эхо-КГ, где был обнаружен тромб в левом желудочке. Данное ухудшение в течении недели, когда стали беспокоить вышеуказанные жалобы. В связи с нарастанием одышки направлен на обследование в АОКДЦ с диагнозом ОКС без подъема ST,затем был доставлен СМП в МЦ ЗКГМУ
3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр. Страдает СД 2 типа в течение многих лет, сахароснижающие препараты принимает, но названия не помнит
4. Аллергоанамнез: не отягощен.
5. Объективно: состояние средней тяжести тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски,. ИМТ- кг/м2. ОТ- см. ЧДД- 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- 84 уд/мин. Пульс- 84 уд/мин. Деф.пульса - нет. АД – 120\80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Факторы риска: пол, возраст, АГ, СД..
Проведено лечение в отделении: р- II, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 10,0мл №2, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Бисопролол 2,5 мг/сут, таб. Хартлил 5 мг/сут №6, таб. Ультрокс 40 мг/сут, таб. Кардиомагнил 75мг №6, таб. Эгилок 12,5 мг/сут №6
7. Операция: КАГ + стентирование ПКА №751 от 04.11.2016г.: Тип коронарного кровотока- правый. ПМЖВ Окклюзия устья, дистальное русло заполняется через межсистемные коллатерали. ОВ: Стенозы(80%) устья и (90%) дистальной трети. Критический стеноз проксимальной трети крупной ВТК. ПКА: протяженный стеноз (95%) средней трети. Рек-но: консультация кардиохирурга (АКШ).
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 03.11.2016г.:
| Нв | Эритроц. | Ht | Тромбоц. | Лейкоц. | с/я | Эозиноф. | Базофилы | Моноциты | Лимфоц. | СОЭ | |||||||||||
| г/л | 5,7 | 1012/л | 50,1 | % | 109/л | 9, | 109/л | 55,6 | % | 4,98 | % | 0,91 | % | 9,41 | % | 29,0 | % | мм/ч | |||
ОАК от 03.11.2016г: МП №2526- отр.
БАК от 03.11.2016г.:
| Мочевина | Креатинин | Глюкоза | Калий | Натрий | АлаТ | АсаТ | |||||||
| 5,2 | ммоль/л | 92,1 | мкмоль/л | 5,6 | ммоль/л | 4,2 | ммоль/л | ммоль/л | Eg/l | Eg/l | |||
| Общ.билируб. | Прям.билируб. | СРБ | ОХС | ЛПВП | ЛПНП | ТГ | |||||||
| 20,9 | мкмоль/л | 5,2 | мкмоль/л | 1,6 | мг/л | 4.6 | ммоль/л | 0,94 | ммоль/л | 3,41 | ммоль/л | 1,58 | ммоль/л |
Коагулограмма от 03.11.2016г.:
| ПТИ | ПТВ | АЧТВ | МНО | ТВ | ФГ | |||||
| 87,2 | % | 17,2 | сек | 39,2 | сек | 1,2 | сек | г/л | ||
Тропонин I от 04.11.2016г.: < 0,01 нг/мл.
ОАМ от 03.11.2016г.: св/желт., сл/мутн., УВ- 1012, кисл., белок- 0,066 г/л, пл.эпит.- 4-5 в п/зр, лейк.- 3-4 в п/зр, Эрит.изм.- 2-3 в п/зр, слизь++, бактерии++.
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 04.11.2016г.: Синусовый ритм с ЧСС 70 уд/мин. Нормальное положение ЭОС.Умеренные изменения боковой стенки
ЭхоКГ от 04.11.2016г.:
| Аорта:корень – 3,8 см, ВО – 3,7 см, дуга – 3,0 см, НО - см | ||||||
| МК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена,мелкий кальцина у основания ЗС,подтянуты хордами. | ||||||
| АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, несколько утолщены, амплитуда движения сохранена, мелкие эхоплотные включения структурах створок, раскрытие 1,8 см. | ||||||
| ТК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, | ||||||
| Левое предсердие | 3,9 | см | ИММЛЖ | г/м2 | ||
| Правое предсердие | 4,4х4,9 | см | Скорость АК | 1,2 | м/с | |
| Правый желудочек | 3,3х4.6 | см | Град Р | 6,7 | мм. рт. ст. | |
| КДР | 5,2 | см | АР | Небольшая | степень | |
| КСР | 3,9 | см | ЕМК/АМК | 0,6\0,7 | ||
| КДО | мл | МР | небольшая | степень | ||
| КСО | мл | ЕТК/АТК | 0,4\0,6 | |||
| ФВ | % | ТР | Небольшая | степень | ||
| т. МЖПд | 1,3 | см | Скорость ЛК | 0,8 | ||
| т. МЖПс | 1,5 | см | Град ЛК | мм. рт. ст. | ||
| т. ЗСЛЖд | 1,0 | см | ЛР | 2,9 | Степень | |
| т. ЗСЛЖс | 1,7 | см | РСДЛа | мм рт. ст. |
| Сегменты левого желудочка | баллы |
| Базальный передне-перегородочный | |
| Базальный передний | |
| Базальный передне-боковой | |
| Базальный задне-боковой | |
| Базальный задний | |
| Базальный задне-перегородочный | |
| Средний передне-перегородочный | |
| Средний передний | |
| Средний передне-боковой | |
| Средний задне-боковой | |
| Средний задний | |
| Средний задне-перегородочный | |
| Передне-верхушечный | |
| Верхушечный боковой | |
| Верхушечный задний | |
| Перегородочно-верхушечный | |
| Апикальный |
Доп.особ.: ППТ- 1,94 м2; ЛПИ- 2,3 см/м2 (не увел); ППИ- 3,0 см/м2 (увел); КДИ- 2,7 см/м2 (не увел).Визуализация резко снижена.Дуга и перешеек аорты б/о.
Закл.: Стенка аорты уплотнена. Камеры сердца не увеличены. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены. ФВ 52%. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Небольшая митральная и трикуспидальная регургитация. Регургитация на клапане ЛА 1 степени. МЖП эхо-усилена.
ФЭГДС от 04.11.2016г.: зак-е: Эрозивный гастрит, обострение. Данных за другую патологию не выявлено.
R-грамма ОГП от 04.11.2016г.: зак-е: очаговых теней в легких не выявлено
10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы;
11. Состояние при выписке:
Пациенту была проведена коронароангиография с решением вопроса о проведении аортокоронарном шунтировании. После проведенной терапии в стационаре состояние пациента улучшилось, ангинозных болей, одышки в покое и при физ.нагрузке не отмечались. АД- 110/70 мм рт. ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.
12. Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.
2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (1,5-2 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.
3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).
4. Нитраты короткого действия при необходимости. (I/В).
5. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (I/A).
6. Таб. Периндоприл 2,5 мг 09:00ч., длительно под контролем АД. (I/A). (ЕСЛИ АРА- IIa/A).
7. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 2,5 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ- <1,7 ммоль/л), функции печени (увеличение Асат/АлаТ в три раза выше нормы). (I/A).
8. Таб. Ацетилсалициловая кислота, 75-100 мг, кишечнорастворимая форма, длительно, по 1 таб в 22:00ч., постоянно. (I/A).
9. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.
Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _____________ подпись пациента
Дата 08. 11. 2016 время 13:00