Финансирование СМП
С середины прошлого столетия скорая медицинская помощь представляет собой один из основных и наиболее значимых видов медицинской помощи населению, состоящий из двух этапов - догоспитального и госпитального. Для ее обеспечения активно функционировала хорошо структурированная система, состоящая из службы скорой медицинской помощи (станции, подстанции СМП) и широкой сети соматических стационаров.
С переходом страны к обязательному медицинскому страхованию были реализованы различные подходы к финансированию этих этапов СМП: догоспитальный этап финансировался по системе бюджетного финансирования, госпитальный - за счет средств ОМС. Данная модель функционирования системы СМП была закреплена действующим до настоящего времени приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.1999 № 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации". Однако, данный приказ затрагивал исключительно вопросы функционирования догоспитального этапа СМП. В результате организационно, функционально и клинически единый процесс оказания скорой медицинской помощи был разобщен на два самостоятельных, слабо взаимодействующих между собой этапа.
За последние годы законодательство Российской Федерации, регламентирующее оказание СМП, претерпело существенные изменения. Так, в соответствии с решением Коллегии Минздравсоцразвития России «О состоянии и перспективах совершенствования скорой медицинской помощи в Российской Федерации» от 05.03.2010, был разработан и утвержден приказ Минздравсоцразвития России от 2 августа 2010 г. N 586н «О внесении изменений в порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. № 179» и последующие приказы (от 30 января 2012 г. № 65н), регламентирующие организацию деятельности госпитального этапа оказания скорой помощи в отделениях экстренной медицинской помощи стационаров. На сегодняшний день в соответствии с данным приказом в регионах Российской Федерации идут работы по формированию отделений экстренной медицинской помощи стационарного звена. Таким образом, двухэтапная модель организации СМП претерпевает свое второе рождение на новом современном уровне.
Предстоит реформирование системы финансирования СМП.
Порядок разработки и финансирования выполнения государственных (муниципальных) заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней (за исключением средств ОМС), а также контроль за их реализацией осуществляются в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией".
На сегодняшний день скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая застрахованным лицам медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, финансируется за счет бюджетных ассигнований субъектов Российской Федерации[2]. Станция СМП – это государственное или муниципальное учреждение здравоохранения, осуществляющее функции некоммерческого характера (бесплатность и общедоступность СМП), является бюджетной организацией.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, по заболеваниям и состояниям, входящим в базовую программу ОМС, оплачивается за счет средств ОМС по тарифам, установленным в субъекте РФ в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании [3].
Финансирование службы СМП осуществляется в соответствии с ТПГГ. При расчёте стоимости Территориальной программы орган управления здравоохранением субъекта РФ проводит расчёт территориальных нормативов объёмов СМП, откорректированных с учётом демографических особенностей, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ, учитывая приоритетное значение службы СМП как первичного звена оказания медицинской помощи населению.
Нормативы объема медицинской помощи по ее видам в целом по ПГГ рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год, по базовой программе обязательного медицинского страхования - на 1 застрахованное лицо. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных ПГГ, и в среднем составляют:
для скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи - 0,318 вызова.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с ТПГГ, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание и в среднем составляют на 2013 год:
на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС – 1 435,6 рубля.
Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской Федерации при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования), включается в нормативы объема медицинской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта Российской Федерации органов местного самоуправления государственным полномочием субъекта Российской Федерации по решению вопросов организации оказания медицинской помощи).
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления им медицинской помощи за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.
Предусмотренные Правительством Российской Федерации финансовые нормативы определены без учета районных коэффициентов. Корректировка нормативов объема медицинской помощи осуществляется при условии сбалансированности территориальных объемов медицинской помощи по всем видам, наличия соответствующих ресурсов в регионе, а также отделения неотложной медицинской помощи от скорой. Объемы медицинской помощи корректируются с учетом особенностей половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона, транспортной доступности медицинских организаций и расселения на территории субъекта Российской Федерации.
При определении территориальных нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи проводится коррекция путем умножения величины соответствующего федерального норматива по условиям медицинской помощи на величину районного коэффициента (рассчитанного с учетом районного коэффициента и надбавок к заработной плате за работу в местностях с тяжелыми климатическими условиями - в районах Крайнего севера и приравненных к ним местностях, в южных районах Восточной Сибири, Дальнего Востока и в высокогорных районах, пустынных и безводных местностях).
Рекомендуется использование дифференцированных нормативов объема скорой медицинской помощи, рассчитанных на одного жителя в год, до 0,330 вызова для Пермского края, Республик Карелия, Коми, Бурятия, Саха (Якутия), Еврейской автономной области, Амурской, Томской, Мурманской, Тюменской областей и до 0,360 вызова для Красноярского, Камчатского, Хабаровского, Забайкальского краев, Архангельской, Сахалинской, Иркутской, Магаданской областей, Чукотского автономного округа[4].
Стоимость ТПГГ формируется за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта Российской Федерации органов местного самоуправления полномочием субъекта Российской Федерации по решению вопросов организации оказания медицинской помощи), а также средств ОМС на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС.
Размер бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта Российской Федерации органов местного самоуправления полномочием субъекта Российской Федерации по решению вопросов организации оказания медицинской помощи) на реализацию ТПГГ определяется исходя из величины подушевого норматива финансового обеспечения ПГГ за счет средств соответствующих бюджетов, районного коэффициента и численности населения субъекта Российской Федерации по прогнозу Росстата на начало года.
Предстоящий 2013 год связан с экономической реформой догоспитального этапа СМП: в соответствии с Федеральным Законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств ОМС с 1 января 2013 года ((№ 326-ФЗ Статья 35. п. 5).