5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1. наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
5.1.2. сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
5.1.3. наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов;
5.1.5. заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
5.1.6. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к СМО:
5.2.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
5.2.2. введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
5.2.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
5.2.4. наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
5.2.5. включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.
5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в ТП ОМС:
5.3.1. Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в ТП;
5.3.2. Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;
|
|
5.3.3. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые ФСС).
5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
5.4.2. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов
нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
5.5.2. Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
5.5.3. Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
5.6. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
|
|
5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1. Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
5.7.2. Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
5.7.3. Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
5.7.4. Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.
5.7.5. Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
5.7.6. Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.
Приложение № 2
Обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
|
|
(в соответствии с Письмом ФОМС от 15.03.2011 N 1257/30-4/и «О реализации приказа ФОМС ОТ 01.12.2010 N 230»)
| N п/п | Обязательства медицинских организаций | Последствия неисполнения обязательств | |
| сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты, возмещения | размер штрафа | ||
| 1. Обеспечение доступности медицинской помощи для застрахованных лиц | |||
| 1.1. | Обеспечение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: | ||
| 1.1.1. | Обеспечение выбора медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС, в соответствии с заявлением застрахованного лица | - | 100% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 1.1.2. | Обеспечение выбора врача в соответствии с заявлением застрахованного лица, поданным лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации | - | 100% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 1.1.3. | Соблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | - | 100% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 1.2. | Оказание застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с ТП ОМС | последствия за необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, не повлекший причинение вреда здоровью, не создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания | |
| - | 100% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год | ||
| последствия за необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, повлекший причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания | |||
| возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | 50% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год | ||
| 1.3. | Бесплатное оказание застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой | последствия за необоснованный отказ застрахованному лицу в бесплатном оказании медицинской помощи, не повлекший причинение вреда здоровью, не создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания либо возникновения нового заболевания | |
| - | 100% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год | ||
| последствия за необоснованный отказ застрахованному лицу в бесплатном оказании медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания | |||
| возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | 50% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год | ||
| 1.4. | Недопущение взимания платы застрахованных лиц (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг)за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную ТП ОМС | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом |
| 1.5. | Бесплатное обеспечение застрахованных лиц в период пребывания в стационаре по назначению врача лекарственными препаратами и ИМН, включенными в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, формуляр лечения стационарного больного, согласованный и утвержденный в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом |
| 2. Обеспечение информированности застрахованных лиц | |||
| 2.1. | Создание официального сайта медицинской организации в сети "Интернет" | - | 25% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 2.2. | Наличие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации: | ||
| 2.2.1 | о режиме работы медицинской организации | - | 25% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 2.2.2 | об условиях оказания медицинской помощи, установленных ТПГГ, в том числе сроков ожидания медицинской помощи | - | 25% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 2.2.3 | о видах оказываемой медицинской помощи | - | 25% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 2.2.4 | показатели доступности и качества медицинской помощи | - | 25% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 2.2.5 | перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно | - | 25% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 2.2.6 | перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50%- скидкой со свободных цен | - | 25% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 2.3. | Организация информационных стендов | - | 25% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 2.4. | Наличие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации: | ||
| 2.4.1 | о режиме работы медицинской организации | - | 25% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 2.4.2 | об условия оказания медицинской помощи, установленных ТП ОМС, в том числе сроков ожидания медицинской помощи | - | 25% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 2.4.3 | о видах медицинской помощи, оказываемых данной медицинской организацией | - | 25% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 2.4.4 | показатели доступности и качества медицинской помощи | - | 25% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 2.4.5 | перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно | - | 25% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 2.4.6 | перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с пятидесяти процентов со свободных цен | - | 25% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 3. Отсутствие дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи | |||
| 3.1. | Соблюдение персоналом медицинской организации врачебной этики и деонтологии | - | 100% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 3.2. | Выполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи | последствия невыполнения обязательства, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица | |
| 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - | ||
| последствия невыполнения обязательства, приведшие к увеличению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) | |||
| 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи | - | ||
| последствия невыполнения обязательства, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) | |||
| 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | - | ||
| последствия невыполнения обязательства, приведшие к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) | |||
| 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | 200% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год | ||
| последствия невыполнения обязательства, приведшие к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) | |||
| 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 500% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год | ||
| 3.3. | Выполнение показанных, оправданных с клинической точки зрения, регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий | последствия невыполнения обязательства, приведшие к увеличению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица | |
| 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи | - | ||
| последствия невыполнения обязательства, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо риску прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) | |||
| 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | - | ||
| 3.4. | Выполнение показанных с клинической точки зрения лечебных мероприятий до достижения клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) | последствия за преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) | |
| 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - | ||
| 3.5. | Обеспечение достижения положительной динамики в состоянии здоровья застрахованного лица при первичном обращении за медицинской помощью (за исключением случаев этапного лечения) | последствия за повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения) | |
| 25% стоимости за каждый случай первичного и повторного оказания медицинской помощи | - | ||
| 3.6. | Обеспечение преемственности в лечении застрахованного лица (в том числе своевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня) | последствия за нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к увеличению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица | |
| 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | - | ||
| 3.7. | Недопущение госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.8. | Исключение возможности госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.9. | Соблюдение сроков и условий лечения застрахованных лиц в рамках стандартов медицинской помощи | последствия за необоснованное увеличение сроков лечения по вине медицинской организации, увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанного с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи | |
| 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи | - | ||
| 3.10. | Недопущение повторного посещения врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях | 100%стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно | - |
| 3.11. | Принятие мер со стороны медицинского персонала к предупреждению развития нового заболевания застрахованного лица (развития ятрогенного заболевания) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 200% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания |
| 3.12. | Обеспечение обоснованного назначения лекарственной терапии; исключение одновременного назначения лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанного с риском для здоровья пациента и/или приводящего к удорожанию лечения | 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.13. | Обеспечение выполнения обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с законодательством | - | 50% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, возмещение расходов на лечение застрахованного лица |
| 3.13.1 | недопущение наличия расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 -3 категории | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, возмещение расходов на лечение застрахованного лица |
| 4. Правильность оформления в медицинской организации первичной медицинской документации | |||
| 4.1. | Предоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 50% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, возмещение расходов на лечение застрахованного лица |
| 4.2. | Оформление надлежащим образом первичной медицинской документации, обеспечивающее проведение экспертизы КМП (возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи) | 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.3. | Обеспечение наличия в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях | 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.4. | Исключение случаев наличия признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, возмещение расходов на лечение застрахованного лица |
| 4.5. | Исключение случаев несоответствия дат оказания медицинской помощи, зарегистрированных в первичной медицинской документации и реестре счетов, и в табеле учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.6. | Оформление счетов на оплату медицинской помощи и реестров счетов в соответствии с записями в первичной медицинской документации, не допуская: | ||
| 4.6.1 | включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.6.2 | несоответствия сроков лечения застрахованного лица в первичной медицинской документации срокам, указанным в реестре счетов | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, не подтвержденный первичной медицинской документацией | - |
| 5. Надлежащее оформление и предъявление на оплату счетов и реестров счетов | |||
| 5.1. Оформление и предъявление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, исключив: | |||
| 5.1.1 | наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.2 | несоответствие суммы счета итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.3 | наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.4 | некорректное заполнение полей реестра счетов; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.5 | некорректные суммы по позициям реестров счетов (арифметические ошибки); | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.6 | несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду/периоду оплаты | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.2. Оформление счета на оплату медицинской помощи и реестров счетов надлежащим образом в соответствии с принадлежностью застрахованного лица к СМО, исключив: | |||
| 5.2.1 | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, получившему полис ОМС в другой СМО | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.2.2 | включение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.2.3 | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.2.4 | наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.2.5 | включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи гражданам, не подлежащим ОМС на территории РФ | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.3. Предъявление к оплате счета, включающего виды и объемы медицинской помощи, входящие в ТП ОМС, исключив: | |||
| 5.3.1 | включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в ТП ОМС | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.3.2 | предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.3.3 | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (лечение тяжелых несчастных случаев на производстве, оплачиваемое ФСС РФ) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.4. Формирование для оплаты счетов и реестров счетов с учетом установленных тарифов на оплату медицинской помощи, не допуская: | |||
| 5.4.1 | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.4.2 | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.5. Включение в реестры счетов лицензированных видов медицинской деятельности, не допуская: | |||
| 5.5.1 | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в лицензии медицинской организации; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.5.2 | представления реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.5.3 | представления на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: не соответствие фактических адресов осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности данным лицензии и другого (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.6. | Недопущение включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.7. | Оформление надлежащим образом реестров счетов, исключая повторное или необоснованное включение в реестр счетов медицинской помощи, в том числе: | ||
| 5.7.1 | повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.7.2 | дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.7.3 | включение стоимости отдельной медицинской услуги, учтенной в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги и предъявленной к оплате | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенных в реестр счетов необоснованно | - |
| 5.7.4 | включение стоимости медицинской услуги, вошедшей в подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи на прикрепленных застрахованных лиц | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.7.5 | включение амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто-дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенных в реестр счетов необоснованно | - |
| 5.7.6 | включение нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты, с пересечением или совпадением сроков лечения | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенных в реестр счетов необоснованно | - |
[1] Федеральный Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»
[2] Информационное письмо Минздравсоцразвития РФ от 22 декабря 2011 г. N 20-2/10/1-8234 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год»
[3] Там же.
[4] Информационное письмо Минздравсоцразвития РФ от 22 декабря 2011 г. N 20-2/10/1-8234 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год»
[5] Информационное письмо Минздравсоцразвития РФ от 22 декабря 2011 г. N 20-2/10/1-8234 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год»
[6] Там же