Мигрень - хроническое заболевание, проявляющееся периодически повторяющимися приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, локализующейся преимущественно в одной половине головы, и сопровождающееся тошнотой, иногда рвотой, непереносимостью яркого света, громких звуков, с длительностью приступов от 4 до 72 ч и послеприступной вялостью и сонливостью.
В семейных случаях мигрень может возникать и в раннем возрасте, чаще всего с 5 лет.
По клинической картине мигрень подразделяется на простую мигрень (без ауры), ассоциированную (с аурой); офтальмоплегическую и ретинальную мигрень. Детские периодические синдромы могут быть предшественниками или сочетаться с мигренью. Мигрень без ауры (простая мигрень) встречается в 75% случаев. Выделяют 3 фазы развития мигренозного приступа. Первая фаза - продромальная, появляется за несколько часов до головной боли. У больного отмечается смена настроения в сторону эйфории или депрессии, появляются раздражительность, беспокойство или апатия, чувство усталости, сонливости, изменяется аппетит, возникает тошнота, иногда пастозность тканей.
Простая мигрень может начинаться без продрома, сразу со второй фазы - возникновения боли. Головная боль может развиться в любое время суток, чаще во время ночного сна под утро или после пробуждения. В начале приступа боль локализуется в лобно-височноглазничной области, преимущественно с одной стороны, но возможна и двусторонняя боль. Она носит пульсирующий, распирающий характер, интенсивность ее нарастает на протяжении 2-5 ч. В это время появляется чувствительность ко всем внешним раздражающим факторам: яркому свету, громким звукам, резким запахам, прикосновениям. Головная боль усиливается при движении и низком положении головы, поэтому больные стараются уединиться в темном помещении, лечь и не двигаться. На стороне боли могут отмечаться инъекция сосудов конъюнктивы, слезотечение, отечность параорбитальных тканей и височной области, иногда сужаются глазная щель и зрачок. Головная боль во время приступа распространяется на всю половину головы до затылочной области. Характер боли иногда меняется на распирающий или сдавливающий. Отмечается тошнота, иногда многократная рвота, не всегда приносящая облегчение, присутствуют различные сопутствующие вегетативные симптомы. Приступ длится в среднем около 8-12 ч; в ряде случаев - до 1- 2 сут. Если больному удается заснуть, то приступ прекращается с наступлением сна. После приступа отмечается обильное частое мочеиспускание.
|
|
Постприступная фаза (восстановительная) может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. В этой фазе отмечаются астения, сонливость, затем самочувствие постепенно нормализуется. Для простой мигрени характерно наличие рефрактерных периодов, когда после приступа болезнь не проявляется довольно длительное время и больные в этот период не предъявляют каких-либо жалоб.
Мигрень с типичной аурой
Гемиплегическая мигрень характеризуется появлением нарастающего во времени пареза руки или гемипареза, локализованного на стороне, противоположной головной боли (в редких случаях на той же стороне), в сочетании с гемигиперестезиями либо с парестезиями.
Базилярная мигрень характеризуется резким нарушением зрения (яркая вспышка с последующей двусторонней слепотой, продолжающейся несколько минут), вслед за которой появляются атаксия, головокружение, дизартрия, кратковременные парестезии в конечностях.
|
|
Афатическая мигрень представляет собой преходящее нарушение речи в виде частичной или полной моторной или сенсорной афазии, в редких случаях дизартрии.
Мозжечковая мигрень характеризуется преходящими расстройствами координации.
Вегетативная (паническая) мигрень. На фоне типичного мигренозного приступа (с аурой или без нее) отмечается появление симптомов симпатико-адреналового или смешанного криза в виде тахикардии, чувства нехватки воздуха, удушья, эмоционально-аффективных расстройств (страх смерти, тревога, беспокойство).
Офтальмоплегическая мигрень проявляется возникающими в начале приступа или на высоте головной боли преходящими нарушениями функции глазодвигательного нерва (птоз, страбизм, анизокория, нарушения движений глазного яблока, отсутствие реакции зрачка) на стороне боли.
Клинические особенности мигрени у детей. Мигрень чаще возникает у детей с повышенной утомляемостью, гиперактивностью с дефицитом внимания, эмоциональной лабильностью, завышенной самокритикой, демонстративностью поведения, стремлением к лидерству. Отмечено, что до 7-летнего возраста приступы мигрени чаще встречаются у мальчиков, а в период от 7 до 11 лет частота появления мигрени у мальчиков и девочек примерно одинаковая. В дальнейшем, к 16-18 годам, у юношей приступы регрессируют или отмечаются длительные ремиссии. У девушек частота появления приступов начинает зависеть от менструального периода, причем за полгода-год перед первым появлением менструаций приступы учащаются и становятся более выраженными, а с установлением регулярного цикла могут исчезать или возникать только перед или во время менструации.
|
|
Аура у детей отличается значительным клиническим полиморфизмом и может быть представлена зрительными, вестибулярными и вегетативными нарушениями, а чаще всего их сочетаниями. Головная боль при приступе мигрени у детей может быть пульсирующей или давящей, при этом многие дети затрудняются определить характер боли. Локализация боли чаще двусторонняя или в области лба с возможным усилением в одной половине головы. Интенсивность боли варьирует от умеренной до нестерпимой. Чувствительность к внешним раздражителям выражена меньше, чем у взрослых. Головная боль практически всегда сопровождается тошнотой, рвотой. Продолжительность приступа составляет от 1 до 48 ч. Характерны выраженные вегетативные проявления: бледность или гиперемия кожных покровов, учащение сердцебиения, затруднение дыхания, тошнота, рвота, гипергидроз, нестабильность температуры тела; возможен озноб, отмечаются слабость, сонливость. Приступ купируется в большинстве случаев отдыхом и сном, приемом небольших доз анальгетиков.
У детей часто встречается абдоминальная форма мигрени. Она проявляется повторными пароксизмальными пульсирующими болями в животе, сопровождающимися бледностью кожных покровов, тошнотой, рвотой, диареей, похолоданием и ощущениями покалывания в конечностях, а также головной болью. Практически только у детей встречается дисфреническая мигрень. Она характеризуется приступообразным агрессивным поведением, дезориентированностью, иррациональными поступками. Это состояние сочетается с нарушениями речи. Продолжительность приступа - от 1 ч до нескольких суток. В конце приступа дети успокаиваются и ложатся спать. После сна они чувствуют себя удовлетворительно или жалуются на головную боль, воспоминания о произошедшем частично сохранены. У детей старшего возраста нередко наблюдаются приступы гемиплегической мигрени; двигательные нарушения отмечаются редко и не достигают степени параличей.
Лечение. Мигрень включает два основных направления: купирование приступа и лечение в межприступный период для предотвращения появления приступов.
Особенности лечения мигрени у детей заключаются в ограниченном выборе препаратов; так, применение многих препаратов не разрешено у пациентов в возрасте младше 18 лет! Чаще всего для купирования приступа применяют анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства и комбинированные препараты, в состав которых входит кофеин. Эффективным при умеренных и интенсивных приступах является ацетаминофен (парацетамол) в дозе 15 мг/кг. Отмечается эффективность напроксена, ибупрофена, фенацетина и кофеинсодержащих препаратов (например каффетин, начиная с 2-летнего возраста ребенка, от 1/3 таблетки до 1 таблетки 3 раза в день у детей старше 10 лет). Из препаратов, содержащих эрготамина тартрат, в начале приступа эффективен кафергот (кофетамин).
Для профилактики приступов мигрени применяется пропранолол (анаприлин
2. Головные боли напряжения
Головные боли напряжения (ГБН) возникают при напряжении перикраниальных мышц (лобных, височных, затылочных), натягивающих шлем головы. Они возникают при повышенной тревожности и депрессивных расстройствах (как явных, так и латентных), а также в ответ на воздействие острого или хронического эмоционального стресса
Эпизодические ГБН продолжаются от 30 мин до 15 дней; у 2/3 больных боли возникают ежедневно в течение указанного времени. Хронические ГБН продолжаются от 15 до 180 дней (до 6 мес); при этом боль постоянная, но ее интенсивность в течение дня меняется.
Клинически ГБН проявляются монотонными, тупыми, сдавливающими, стягивающими, ноющими, как правило, двусторонними головными болями, преимущественно в лобно-теменной, лобновисочной и затылочно-шейной областях. Болят также мышцы лица, верхнего плечевого пояса с обеих сторон, без четкой локализации. Головные боли не усиливаются при физической нагрузке, редко сопровождаются непереносимостью яркого света или звука и лишь иногда тошнотой. Больные жалуются на боль и чувство сдавления, сжимания головы, ощущения «шлема», «каски» на голове, которые усиливаются при прикосновении к голове (особенно при причесывании). Эти головные боли редко бывают в ночное время. В большинстве случаев головные боли сочетаются с болями в других органах, без четкой локализации и с неопределенным характером, а также без патологических изменений в них. В неврологическом статусе очаговые симптомы обычно не выявляются. У части больных умеренно выражены нейроэндокринные расстройства (нарушение менструального цикла, ожирение I-II степени или похудение). Характерна выраженная вегетативная дисфункция. Отмечаются нарушения сна: больные долго не могут заснуть, сон становится поверхностным, непродолжительным, с множеством сновидений, частыми пробуждениями. После сна нет ощущения бодрости, днем возникает сон- ливость.
Течение обычно благоприятное. Возможен переход от эпизодически возникающих болей к хронической форме.
Головные боли напряжения составляют 60% всех случаев головной боли у детей.
Клинически ГБН протекает, как у взрослых, но дети младше 5- 7 лет не всегда объективно рассказывают о ней. Головная боль часто проходит самостоятельно или после отдыха. По мере роста ребенка головные боли учащаются, но их характер не изменяется. У 30% детей головная боль сопровождается потемнением в глазах и тошнотой. По характеру дети с ГБН стеснительны, не удовлетворены собой, плохо адаптируются к новой обстановке, иногда упрямы, капризны.
Лечение начинают с немедикаментозных мероприятий (психологиче- ской коррекции, нормализации режима дня, прогрессивной мышечной релаксации, дыхательного релаксационного тренинга, дозированных физических нагрузок) и фитотерапии (настойки валерианы, пустырника, пассифлоры и др.). При астенической симптоматике применяют растительные адаптогены (экстракт элеутероккока, настойка заманихи или лимонника). При неэффективности назначают фенибут, грандаксин, атаракс. В более старшем возрасте применяют антидепрессанты в сочетании с транквилизаторами или миорелаксантами (мидокалм, сирдалуд, баклофен).