Данные физикальных методов исследования.
I.Общий осмотр больного.
1.Общее состояние – удовлетворительное.
2.Сознание - ясное.
3.Положение больного – активное.
4.Конституция – гиперстеник.
5.Телосложение – правильное.
6.Рост – 162 см.
вес – 75 кг.
Росто-весовой показатель-46
Кожные покровы.
Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность снижена.
Видимые слизистые
Физиологической окраски, чистые.
Подкожная клетчатка
Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,
Лимфатические узлы
Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.
Кожно-мышечная система
При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.
Суставы
При пальпации в норме.
Температура – нормальная.
II. Система дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр:
·форма грудной клетки –нормостеничная
·над- и подключичные ямки выражены незначительно;
·симметричность ключиц;
·выраженность угла Людовицы;
·направление ребер умеренно косое;
·эпигастральный угол приблежается 90°;
·лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.
Динамический осмотр:
·ЧД = 20;
·тип дыхания грудной;
·движение грудной клетки при дыхании равномерное;
Пальпация:
·резистентность межреберных промежутков;
·голосовое дрожание не изменено;
Перкуссия:
·высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
·ширина полей Кренига – 8 см;
Аускультация:
·тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный.
|
|
·патологических шумов нет.
Предварительный диагноз:
Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.
Синдромы:
1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий):
Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов.
Симптомы:
·повышение АД более160/100
·пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)
·перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,
·аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.
2)Синдром поражения миокарда:
·синдром кардиалгии
--боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.
·синдромкардиомегалии
-- аортальная конфигурация сердца
-- ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL.
3)Синдром коронарной недостаточности:
Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.
|
|
·синдром коронарных болей:
--боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;
-- ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST, появление отрицательного T.
5)Синдром клинико-анамнестический.
План дополнительных исследований больного:
1.ОАК.
2.Б/химический анализ крови.
3.ОАМ.
4.Анализ мочи по Нечипоренко.
5.Анализ мочи по Зимницкому.
6.ЭКГ.
7.Окулист.
8.ЭХО-КС.
Данные лабораторных,инструментальных методов обследования и консультаций специалистов:
1.ОАК
Критерии
Показатель
Гемоглобин137 г/л
Эритроциты4,2*10 /л
ЦП0,9 0,86 – 1,05
Лейкоциты4,0*10 /л
Миелоциты Отсутствуют
Метамиелоциты Отсутствуют
Пя 2%
Ся70%
Эозинофилы0,5 – 5%
Базофилы0 – 1%
Лимфоциты23%
Моноциты5%
плазм.клетки Отсутствуют
СОЭ20мм/ч
Заключение: повышенное СОЭ
2. Биохимический анализ крови:
холестерин – 3,64 ммоль/л
липопротеины – α – ЛП – 3,84 г/л
β - ЛП – 2,82 г/л
пре – β – ЛП – 0,45 г/л
триглицериды – 0,40 ммоль/л
мочевина – 2,50 ммоль/л
креатинин – 44 мкмоль/л
Заключение: биохимические показатели крови в норме.
3. Общий анализ мочи:
цвет – соломенный, прозрачная
реакция – кислая
белок – нет
сахар – нет
билирубин – нет
анализ мочи по Нечипоренко (в 1мл)
эритроциты до 1.000
лейкоциты до 2.000
микроскопическое исследование мочевого осадка
лейкоциты – 2 – 4 в п/зр.
проба Зимницкого
суточный диурез – 80% от всей выпитой жидкости
|
|
отношение дневного диуреза к ночному – 3:1
Заключение: общий анализ мочи в норме.
4.ЭКГ:
5.Окулист:
при исследовании глазного дна обнаружено диффузное суже -
ние артерий и артериол сетчатки.
6.ЭХО – КС:
утолщение стенок левого желудочка: ТЗСЛЖ и ТМЖП более
11 мм, масса миокарда ЛЖ – более 141 гр. Расширение полос-
ти ЛЖ более 56 мм.
Заключение: на ЭХО – КС выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.
Окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь II степень, энцефалопатия.
План лечения:
1.Адренергические средства(Клофелин)
2.Антогонисты кальция(Нифедипин)
3.Вазодилататоры(Нитроглицерин)
4.Средства, улучшающие мозговое кровообращение(Циннаризин)
5.Снижение поваренной соли.
6.Достаточное потребление калия, кальция, магния.
7.Физиотерапевтическое лечение(магнито- и лазеротерапия, души, бальнеотерапия, массаж)
8.Санаторно- курортное лечение.
Этапный эпикриз:
Больная Ванеева Антонина Исаковна 77лет, с по находится в кардиологическом отделении Северной городской клинической больницы с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.
Жалолбы, предъявляемые больной:боли, давящего, тупого характера вне приступа. При приступе – колющие, долгие, разлитые.Головокружение, дрожь, рвота, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах
Обьективно:состояние- удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов нет, соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.Конфигурация сердца аортальная, аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над легочным стволом.
Проведено обследование: ОАК-повышено СОЭ;Б/химический АК- в норме; ОАМ- в норме; окулист- диффузное сужение артерий и артериал сетчатки; ЭХО-КС- гипертрофия миокарда левого желудочка.
Проведено лечение:
Прогноз:
Прогноз для здоровья- неблагоприятный, так как болезнь носит хронический, прогрессирующий, рецедивирующий характер.
Прогноз для жизни благоприятный.
Прогноз для работы неблагоприятный.
Рекомендации:
Соблюдение диеты с ограничением соли,постоянный контроль АД, медикаментозное лечение, нормализация сна, соблюдение реж
Има дня и отдыха, избегать стрессовых ситуаций, периодически санаторно- курортное лечение.
Кафедра:Пропедевтика внутренних болезней
История болезни
Крупозная пневмония
Студент:Ерғонысова Б.Е
Жм14-29-1к
Преподаватель:Тукаева Л.К
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.Кусаинова Асия Егембердиевна
Возраст: 36 лет
Место жительства:г.Алмтаты,ул Байзакова 115
Профессия: медицинская сестра
Дата госпитализации: 5 октября 2016 года
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.
Жалобы на момент поступления: на интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной со 2 октября, когда остро поднялась температура тела до 39-40° С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 октября вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз "Острое респираторное заболевание" и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 5 октября самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39°), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 5 октября больная вызвала участкового терапевта. После осмотра был поставлен диагноз "Крупозная пневмония" и больная была направлена в больницу с жалобами на постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и потрясающие ознобы. За время пребывания в больнице больной были проведены исследования: осмотр, рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты; был уточнен диагноз ("Острая плевропневмония слева в нижней доле") и назначено лечение (карбенициллин, гепарин, гемодез, эуфиллин, витаминотерапия). Самочувствие больной улучшилось: уменьшились слабость и кашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась температура тела, уменьшились боли в грудной клетке.
ANAMNESIS VITAE
Родилась 10 сентября 1981 года в городе Семипалатинск в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в туберкулезном диспансере, затем проводником на железной дороги. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 2005 году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 2008 году перенесла острый вирусный гепатит типа А.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
замужем, имеет дочь и сына 8-ми лет.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. Беременностей-3, родов-2, абортов-1.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала. Имела длительный контакт с больным ребенком гриппозной инфекцией. Стул обычного цвета, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.