КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Зав.кафедры: академик РАМН, профессор Соловьева Г.М.
Преподаватель: Хватова А.В.
ИСТОРИЯ РОДОВ
Клин. диагноз: 24нед беременности
Головное предлежание
Продольное положение
II позиция
Передний вид
Угроза прерывания беременности
Экстрагенитальная патология: хр.пиелонефрит вне обострения
Генитальная патология: хр. аднексит, спаечный процесс
Выполнила: студетка 434в группы
педиатрич. факультета
Булатова М.А.
Москва
Паспортная часть
1.ФИО: Быкова Юлия Анатольевна
2. Возраст: 23 года (7.05.04)
3. Профессия: домохозяйка
4. Место жительства: г.Москва, ул.Твардовского 31-2-381, тел 758-93-56
5. Дата и час поступления: 2 мая 2004 года, 23:50
6. Дата и час начала курации: 12.04.05, 12:00
7. Жалобы на момент поступления: на тянущие боли внизу живота, повышенный тонус матки
8. Жалобы на момент курации: нет
Анамнез
Наследственность не отягощена. Сахарным диабетом, туберкулезом, онкологическими
заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не
страдает. Кровнородственных браков в семье нет.
Аллергоанамнез: на папаверин (тошнота, рвота), гемотрансфузию отрицает.
Эпиданамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: тонзилэктомия (2003 год), левосторонний пиелонефрит (на
15нед бер), кефосколиоз II ст.
Менструальная функция: с 16 лет, установлена, по 5 дней, через 24-25, безболезненна,
умеренный характер кров. выделений.
Половая жизнь: с 20 лет, I брак. Муж: 24года, здоров (курит), группа крови AII, Rh (-).
Гинекологические заболевания: хронический аднексит, спаечный процесс.
Предыдущая беременность: 1 настоящая.
Течение и осложнения настоящей беременности:
|
|
-последняя менструация: 18.11.03,
-течение I половины беременности: Обострение хр.пиелонефрита на 15 нед бер.
(стационарное лечение в 7ГКБ) – лечение
ампициллин в/м, фурациллин, цистон,
нистатин.
Прибавка веса 3.5 кг
-дата первого шевеления плода: на 20нед
-группа крови, резус: В (III), резус +
-на учет в женскую консультацию встала на 6-ой неделе беременности, посещала
ее с периодичностью раз в неделю.
Объективное исследование
Общее исследование
Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36.7С, телосложение правильное
Рост 175 см, вес 58.5кг. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски,
бледные, чистые, сыпи нет, подкожно-жировой слой развит слабо. Отеков нет.
Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет
Органы кровообращения: тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 78уд/мин,
АД на правой руке 110/70
на левой руке 110/70
Органы пищеварения: язык влажный, чистый, стул нормальный.
Мочеполовая система: симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств: сознание ясное. Пациентка адекватна, контактна, на
вопросы отвечает правильно. В месте, времени, себе ориентирована. Менингеальные
симптомы отсутствуют, очаговой симптоматики нет. Зрение ясное.
Специальное акушерское исследование
Размеры таза:
Distantia spinarum –25см, это расстояние между передневерхними остями подвздошных
костей. При измерении пуговки тазомера прижимают к
наружным краям передневерхних остей. В N 25-26 см.
Distantia cristarum –27см, это расстояние между наиболее отдаленными точками гребней
|
|
подвздошных костей. После измерения Distantia spinarum
пуговки тазомера передвигают с остей по наружнему краю
гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят
наибольшее расстояние, это расстояние и есть Distantia cristarum.
В N 28-29 см.
Distantia trohanterica –29см, это расстояние между большими вертелами бедренных костей.
При измерении отыскивают наиболее выдающиеся точки
больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. В N
31-32 см.
Conjugata externa –20см, при измерении женщину укладывают на набок, нижележащую
ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах,
вышележащую вытягивают. Пуговки одной ветви тазомера
устанавливают на середине верхненаружнего края симфиза
другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая
находится между остистым отростком V поясничного позвонка
и началом среднего крестцового гребня. В N 20-21 см
Индекс Соловьева: 12/11, измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного
сустава, по его значению можно судить о толщине костей таза.
Средняя величина равна 14см.
Ромб Михаэлиса: 11/11 - это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол
ромба составляет углубление между остистыми отростками V
поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые
углы соответствуют задневнрхним остям подвздошных костей, нижний
– верхушке крестца. В N 11/11-12/12.
Высота стояния дна матки над лоном: 23 см, она определяется сантиметровой лентой в
положении лежа.
Окружность живота: 84см, наибольшую его окружность определяют на уровне пупка.
Предполагаемый вес плода: определяется произведением высоты стояния дна матки и
|
|
окружности живота. В данном случае: 84х23=1932 (г)
Наружнее акушерское исследование (приемы Леопольда):
Первый прием: ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом
чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями
углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к
другу. По результатам нашего обследования можно сказать, что
ребенок имеет продольное положение и головное предлежание.
Второй прием: руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня
пука и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на
боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка
и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и
изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть,
находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается,
вследствие чего спинка становится более доступной для исследования.
Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде
мелких, подвижных бугорков. При данном исследовании определяют
позицию плода. в нашем случае спинка плода отклонена вправо, что
соответствует второй позиции. Спинкой плод находится кпереди, что
соответствует переднему виду.
Третий прием: одной, обычно, правой рукой, охватывают предлежащую часть, после
чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот
прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или
ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз. В
нашем случае предлежащей частью является голова, она подвижна, то
есть находится над входом в малый таз.
Четвертый прием: исследующий становится лицом к ногам беременной и кладет руки
плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих
рук обращенными ко входу в малый таз, он осторожно и бережно
проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа
в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. При
этом также определяют наличие или отсутствие симптома
баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих
исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к
боковым отделам головки. При этом головка отталкивается влево и
передает толчок противоположной – левой руке (простое
баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное
положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное
баллотирование).
Сердцебиение плода: ясные, ритмичные, 140 уд/мин, выслушиваются ниже уровня пупка
Данные осмотра наружных половых органов: сформированы правильно.
Влагалищное исследование: Двуручно: шейка матки резко отклонена кзади, длинно 2.5см. Наружный зев закрыт, плодный пузырь цел. Головка плода предлежит над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые. Воды целы.
Лабораторные данные и заключение консультанта
Исследование крови на гормоны (12.05.04): ДГА SO4 - 2.77мкмоль/л (0.5-3.1)
Исследование крови на резус-принадлежость и резус-АТ:
BIII, Rh(+), резус-АТ не обнаружены
Исследование мочи (5.05.04)
Цвет: соломенный
Уд. вес: 1020
Белок: abs
Сахар: abs
Прозрачность: неполная
Реакция: 5
Эпителий:
-переходный
-плоский незначительное количество
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения
Заключение: кислая реакция, незначительное количество плоского эпителия, неполная прозрачность мочи.
Показания свертывающей системы (5.05.04)
Результат Норма Единицы
Активированное частое
тромбопластиновое время 26.6 25-37 сек
Протромбиновое время 117 70-120 %
Тромбиновое время 11.3 < 21 сек
Фибриноген плазмы 5.3 2-4 г/л
(2-я пол бер-6-8)
Заключение: патологии не выявлено.
Общий анализ крови (5.05.04)
WBC 9.9 103/mm3 (3.5-10.0)
RBC 4.04 106/mm3 (3.8-5.8)
HGB 12.0 g/dl (11.0-16.5)
HCT 34.0 % (35.0-50.0)
PLT 326 103/mm3 (150-390)
PCT.308 % (.100-.500)
MCV 84 цm3 (80-97)
MCH 29.6 pg (26.5-33.5)
MCHC 35.2 g/dl (31.5-35.0)
RDW 14.4 % (10.0-15.0)
MPV 9.4 цm3 (6.5-11.0)
PDW 14.7 % (10.0-18.0)
Палочкоядерные 1
Сегментоядерные 70
Эозинофилы 1
Лимфоциты 19
Моноциты 9
СОЭ 19
Заключение: понижение гематокрита, незначительное повышение MCHC.
Биохимический анализ крови (5.05.04)
Общ. белок г/л 65 (66-83)
Мочевина ммоль/л 2.4 (1.7-8.3)
Креатинин мкмоль/л 57 (55-80)
ALAT ед/л 29 (9-37)
ASAT ед/л 29 (10-31)
Билир. общ. мкмоль/л 6.1 (до 20.5)
Глюкоза ммоль/л 4.0 (3.9-5.8)
Заключение: незначительное снижение общего белка
Протокол Ультразвукового исследования (7.05.04):
Число плодов - один
Предлежание – не устойчивое
Фетометрия (мм)
БПР 61 соответст-
ОГ 219 вует
ОЖ 179 24
ДБ 45 неделям
Гестационный возраст – 24 недели
Масса плода – 640г
Анатомия плода:
головной мозг N
позвоночник N
лицо N
конечности N
пол N
диафрагма N
сердце c/б +, 4-х камерное сердце
желудок N
передняя брюшная стенка N
почки N
Плацента:
локализация: по передней
толщина: 24мм
степень зрелости: 0
Околоплодные воды: норма
Дополнительные исследования:
шейка матки 48-38мм. Внутренний зев 3.8мм, цервикальный канал щелевидный.
Заключение: беременность 24 недели, угроза прерывания беременности.
Отделяемое мочеполовых органов и прямой кишки:
Шейка матки Мочеполовой канал, влагалище
Эпителий много много
Лейкоциты 2-3 1-3
Эритроциты - -
Микрофлора палочки умеренно палочки умеренно
Трихоманады отмечается кокковая флора
Гонококки Zoor!