Значительная часть внутри легочных абсцессов на определенном этапе начинает дренироваться через один или несколько бронхов, и задача бронхоскопии - улучшить этот дренаж. Бронхоскопический дренаж абсцессов легких занимает прочное место среди других методов их лечения особенно увеличилась роль бронхоскопии после разработки и совершенствования метода направленной катетеризации бронхов с помощью жесткою бронхоскопа под наркозом. Эта методика, которую в настоящее время широко применяют, заключается в следующем. Определив предварительно с помощью оптического телескопа дренирующий полость абсцесса бронх, в него через жесткий дыхательный бронхоскоп под наркозом вводят рентгеноконтрастный катетер с достаточно широким просветом (обычно сердечный катетер № 8 или 9). Введение катетера облегчается при использовании направителей Фриделя или оптического управляемого направителя, выпускаемого фирмой «Storz» (рис. 3.69). Дальнейшее продвижение катетера осуществляют под рентгенологическим контролем. Проведя конец катетера в полость, аспирируют ее содержимое промывают антибактериальными растворами и вводят антибиотики и протеолитические ферменты.
Следует отметить, что при катетеризации абсцессов легкого через бронхоскоп требуются отточенная техника и большая осторожность, но даже при соблюдении этих условий попасть катетером в полость абсцесса и аспирировать его содержимое далеко не всегда удается с первого раза. Дренирующий бронх бывает резко отечен, сужен, и может потребоваться несколько повторных бронхоскопий с прицельным туалетом и анемизацией его слизистой оболочки, инстилляцией антибиотиков и ферментов, прежде чем удастся разблокировать гнойную полость. Нередко санационные бронхоскопии способствуют самопроизвольному опорожнению гнойника через бронхи, поэтому рекомендуют продолжать лечебные бронхоскопии даже при кажущейся неудаче катетеризации, ориентируясь на динамику рентгенологической картины и самочувствие больного.
Направленному введению лекарственных препаратов в дренирующий бронх способствует применение бронхофиброскопа. Наряду с этим существует мнение, что бронхофиброскопия не проводит к успеху при лечении внутрилегочных абсцессов, поскольку провести бронхофиброскоп в полость никогда не удается. Более того. 3. Реаг1е (1979) считает бронхофиброскопию противопоказанной и опасной при абсцессах легкого, приводя в качестве примера описанный О. Наттег и соавт. (1978) случай тяжелого осложнения бронхофнброскопии массивную аспирацию гнойного содержимого абсцесса, развившуюся на фоне местной анестезии и подавленного кашлевого рефлекса. По-видимому, отсутствие надежной методики катетеризационного дренирования внутрилегочных полостей через бронхофиброскоп является причиной отрицательного отношения к ней.
Нами разработана методика лечебной катетеризации соли гарных абсцессов с помощью бронхофиброскопа под местной анестезией и под наркозом (рис. 3.70). После осмотра трахеобронхиального дерева и выявления устья дренирующего бронха в него под контролем зрения вводят тонкий рентгеноконтрастный провод- пик диаметром 1,0—1.2 мм, длина которого вдвое превышает протяженность канала бронхофиброскопа, Подведя проводник в полость абсцесса и убедившись в этом с помощью рентгеноскопии, бропхофиброскоп извлекают, оставляя проводник на месте. После этою но проводнику в полость абсцесса вводят катетер с достаточно широким просветом (сердечный катетер № 9) и. вынув проводник, приступают к аспирации содержимого полости абсцесса и промыванию ее. Промыв полость и введя в нее антибиотики и ферменты, катетер извлекают и производят бронхофиброскопию, аспирируя содержимое бронхиального дерева.
Использование описанной методики позволило выполнить успешную катетеризацию у 14 (77,8%) из 18 больных, в том числе у 4 больных с неудавшейся попыткой катетеризации абсцесса но Фриделю. При катетеризации с помощью жестких инструментов катетер попал в полость абсцесса у 48 (66,7%) из 72 больных. Относительно небольшой опыт не позволяет делать какие-либо окончательные выводы, однако мы смогли отметить ряд достоинств катетеризации под местной анестезией: точность введения катетера под двойным контролем визуальным и рентгенологическим, возможность многоосевого просвечивания больного, находящегося в вертикальном положении, сохранение экспекторации, увеличивающей «туалетный» эффект бронхоскопии.
С целью создания в полости абсцесса постоянной концентрации антибиотиков используют методику трансбронхиальной пломбировки абсцессов медленно рассасывающейся массой, содержащей активнодействующие антибактериальные препараты.
Первый опыт введения через бронхоскоп в туберкулезную каверну пломбы с лекарственным веществом был описан R. Voigt (1960) C переменным успехом была проведена пломбировка абсцедирующих полостей у 29 больных с острыми (12) и хроническими (17) абсцессами легких, сообщавшимися с бронхиальной системой. Полости заполняли через катетер, введенный во время бронхоскопии, вспенивающейся и медленно рассасывающейся синтетической массой, содержащей микрокапсулированные антибиотики, подобранные в соответствии с микрофлорой абсцесса.
Эта методика оказалась наиболее эффективной после опорожнения средней но размеру полости абсцесса и стихания в пей острых воспалительных явлений. У 15 больных результаты пломбирования были расценены как хорошие и удовлетворительные. Заполнение полости способствовало прекращению экссудации, а выделяющиеся при рассасывании пломбы антибиотики подавляли патогенную микрофлору, в результате чего больных выписывали с полностью санированной тонкостенной остаточной полостью (ложная киста).
Методика лечебной катетеризации абсцессов легкого с помощью бронхофиброскопа (схема). а - введение проводника в полость абсцесса под визуальным контролем через канал бронхофиброскопа; б - бронхофиброскоп удален, проводник оставлен в полости абсцесса; в - введение катетера по проводнику; г - промывание абсцесса через катетер после удаления проводника.
Список литературы:
1. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия.- М.: 1996 г.
2. Галингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта.- М.:1984 г.
3. Савельев В.С. Руководство по клинической эндоскопии. М.: медицина 1985 г.
4. Бурых Н.П. Общие основы техники хирургических операций. М: 1984 г.